快速上手：胫骨平台骨折诊治 16 条建议

胫骨平台骨折是骨折线累及胫骨近端关节面，为关节内骨折。由于胫骨平台为重要的负荷结构，周围解剖结构复杂、骨折形态不一，且多伴有不同程度的软组织损伤，诊断治疗难度大。 处理不当易出现多种并发症。由中华创伤骨科杂志编辑委员会制定的《胫骨平台骨折诊断与治疗的专家共识》刊登于《中华创伤骨科杂志》2015 年第 17 卷第 1 期，现整理如下： 1. 胫骨平台骨折多发生于青壮年，40-50 岁男性患者居多，主要由交通伤外侧暴力所致，骨折多涉及单髁骨折。 2. 临床表现 严重开放性胫骨平台骨折、伴其他部位骨折或重要脏器损伤时可出现休克及发热； 患侧膝关节周围疼痛、肿胀和功能障碍，严重时会出现张力性水泡和皮下瘀斑； 骨折移位明显或合并韧带损伤时可产生畸形和异常活动； 合并血管损伤时，足背动脉搏动减弱或消失； 合并神经损伤时，可出现感觉缺失或部分缺失、运动功能障碍； 筋膜间间隔综合征早期表现为持续性疼痛和被动牵拉痛。 3. 临床分型 基于 X 线片的 Schatzker 分型最常用．将胫骨平台骨折分为： 单纯外侧平台劈裂骨折（I 型） 外侧平台劈裂合并压缩骨折（Ⅱ型） 单纯外侧平台中央压缩骨折（Ⅲ型） 内侧平台骨折（Ⅳ型） 双髁骨折（V 型） 伴有干骺端与骨干分离的平台骨折（Ⅵ型） 基于 CT 的胫骨平台三柱分型： 取 CT 上胫骨平台横断面，以胫骨棘连线中点为中心，分别向胫骨结节、胫骨平台内侧嵴、腓骨头前缘做连线。3 条线将胫骨平台分割为 3 个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。 4. 不完全骨折、骨折无移位或移位 <3 mm、患者麻醉风险高或预后要求低、有手术禁忌证等适宜非手术治疗，方法主要包括骨牵引、石膏固定、膝关节支具等。 5. 手术适应证为关节塌陷和分离 >3 mm、干骺端明显移位或成角 > 50°、开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等。 6. 对于闭合性骨折，宜在皮肤肿胀和水泡明显消退后进行手术； 7. 如有广泛的软组织损伤可使用跨关节外固定支架，待软组织条件稳定后二期行切开复位内固定治疗。 8. 根据三柱分型理论选择手术入路，可对外侧柱、内侧柱和后侧柱骨折的患者分别使用前外侧人路、内侧和后内侧人路，对于双柱和三柱骨折则采取联合入路进行手术。 9. 非锁定钢板适用于简单胫骨平台骨折；锁定钢板适用于粉碎性复杂骨折或伴有严重骨质疏松骨折。 10. 目前临床上常根据 Schalzker 分型来选择内固定治疗方案。 Schatzker I 型骨折推荐使用小切口，2-3 枚直径为 6.5 或 7.0 mm 的松质骨拉力螺钉加垫圈同定；若外侧骨折块较大、较粉碎或骨质较疏松，则使用外侧支撑钢板或防滑钢板。 SchatzkerⅡ型骨折推荐采用前外侧切口、切开复位支撑钢板内固定，使用多枚螺钉支撑塌陷的关节面。若骨折块完整且骨质较好，也可使用多枚拉力螺钉崮定。 SchalzkerⅢ型骨折推荐通过皮质骨开窗或关节镜辅助下复位，植入松质骨或骨替代物后钢板螺钉固定。 SchatzkerⅣ型骨折推荐经内侧或后内侧切口行内固定治疗。若骨折非粉碎，宜采用有限切开复位，支撑钢板固定，不推荐单独使用螺钉固定。若关节脱位、关节面塌陷或骨折累及髁问，外侧半月板嵌入骨折间隙影响骨折复位时，应切开显露关节直视下复位和固定，必要时增加外侧辅助切口。 Schatzker V 型骨折若存在并发症和严重软组织损伤，应首先处理血管、神经损伤，使用外固定支架固定，待条件允许时行二期切开复位内固定。当内侧平台粉碎程度较轻且骨折块间骨皮质对合良好时，可采用前外侧单切口锁定钢板同定双髁骨折，同时使用拉力螺钉加压骨折块。 若使用非锁定钢板固定双髁骨折时，则应于内侧使用钢板或用外固定支架支撑胫骨内侧平台。若内外侧胫骨平台均为粉碎性骨折，可根据损伤机制，而暴力较重一侧使用主力支撑钢板固定，而另一侧复位、使用辅助钢板固定。 SchatzkerⅥ型骨折的软组织损伤通常比较严重，应予优先处理，早期行外固定治疗，待肿胀消退、出现皮纹征时行二期切开复位折。外固定架作临时固定使用时，多采用跨关节固定；作为确定性治疗时，多采用不跨关节固定。 11. 复杂胫骨平台骨折因骨骼粉碎严重．情况复杂，不推荐使用关节镜下手术。 12. 伴有半月板损伤，一期修复或保守治疗，但不推荐切除半月板。 13. 对于部位深、感染严重者，推荐使用负压引流装置。 14. 开放性骨折患者推荐根据伤口污染程度、医院耐药菌情况选择第 1、2 代头孢类抗生素。对于闭合性骨折，推荐使用第 1 代头孢类抗生素，从术前开始持续使用 24 h。 15. 骨折固定稳定时推荐术后尽早开始功能锻炼、鼓励患者进行膝关节主动活动。术后第 1 天即可开始股四头肌等长收缩等功能锻炼。 16. 8-12 周内应避免负重，之后根据患者情况，开始逐步拄拐负重以及其他功能锻炼活动。

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