全膝关节置换手术技术和技巧

全膝关节置换术的目标：解除关节疼痛，改善关节功能，矫正关节畸形，获得关节长期稳定。

全膝关节置换的适应症：退变性膝关节骨性关节炎，类风湿性关节炎(RA)和强直性脊柱炎(AS)的膝关节晚期病变，其他非感染性关节炎引起的膝关节病损合并疼痛功能障碍者，如大骨节病、血友病性关节炎等，创伤性关节炎。

全膝关节置换的禁忌症：膝关节周围或全身存在活动性感染，膝关节周围肌肉瘫痪或神经性关节病变、肌性膝反张等。

膝关节置换基本技术要求：精确的假体对线，良好的软组织平衡，相等的伸屈间隙，正确的髌骨轨迹，合适的假体型号，可靠的骨水泥固定，膝关节解剖，膝关节解剖，下肢正常对线，膝关节的解剖对线，股骨远端平均外翻= 9°，胫骨内倾= 3° ，股骨外翻= 6°。

注：内、外倾是对于重力垂线而言，内、外翻是对于力线而言，力线的胫骨段就是胫骨长轴，膝关节置换的对线，膝关节置换的对线，伸直位股骨与胫骨截骨线垂直于机械轴，膝关节置换的对线，屈曲位股骨和胫骨截骨，平行于内外上髁连线，股骨假体旋转对线，平行于内外上髁连线，垂直于股骨滑车沟前后轴线(Whiteside线)和胫骨干轴线。术前X线检查，术前X线评价，肢体对线、关节间隙、髌股关节，骨缺损及其程度，假体尺寸，股骨假体模板测量。

股骨假体前翼与股骨前方皮质充分接触，股骨假体关节面轮廓与股骨外髁相匹配。

胫骨假体模板测量：选择胫骨平台下1cm作为截骨和假体植入的平面，避免假体过大或过小，全膝关节置换的手术步骤，股骨远端截骨，确定外翻角度和关节线水平，测量股骨假体，股骨前后髁截骨，确定股骨假体旋转对线，胫骨近端截骨，平衡伸屈间隙和韧带，平衡髌骨轨迹。

皮肤切口：Insall前正中皮肤切口，长度约为髌骨纵轴的3～4倍。

手术显露：膝关节置于屈曲位保持皮肤张力。

手术显露;深层解剖关节囊入路始于股四头肌腱内侧，锐性全层切开髌骨内侧保留1cm软组织瓣止于胫骨结节内侧骨膜。关节囊入路髌骨内侧保留1cm软组织瓣止于胫骨结节内侧骨膜显露关节，骨膜下分离后内/后外侧角，切断冠状韧带切除部分髌下脂肪垫，松解髌韧带在胫骨结节内上部分切开髌上囊，翻开髌骨深层解剖翻转髌骨，极度屈曲膝关节将胫骨向前半脱位显露胫骨平台切除内侧半月板深层解剖环形显露胫骨平台以下1cm切除所有骨赘，确认正常解剖标志。

显露胫骨平台：切除前交叉韧带切除髌下脂肪垫切除外侧半月板，电凝膝外下动脉切断髌股韧带股骨髓内定位股骨切骨，远端切骨量等于股骨假体远端厚度前侧切骨应平行股骨前侧皮质，注意不要切入皮质后髁切骨前后斜面切骨，增加假体与骨的接触面积。

股骨远端切骨：测量股骨股骨假体旋转对线，正常屈膝情况下，胫骨平台向内倾斜，外侧副韧带松弛，股骨假体旋转对线如果股骨后髁对称切骨屈膝位间隙成为梯形，股骨假体旋转对线植入假体后屈曲位外侧副韧带更加松弛。股骨假体旋转对线弥补胫骨内倾，同时使屈曲位外侧副韧带紧张，股骨假体旋转对线安装股骨切骨模块。股骨前侧切骨股骨斜向与后髁切骨，胫骨近端切骨切骨量等于胫骨假体与聚乙烯垫片的厚度影响伸直和屈曲间隙影响关节线水平。胫骨髓内或髓外定位胫骨截骨面与胫骨轴线为90° ±2°。准确性：髓内定位72%，髓外定位88%。

胫骨对线：胫骨髓内定位，弓形腿髓内定位，髓内定位通过胫骨中点进入与外侧皮质相碰撞，内移髓内定位入点胫骨截骨内翻。

胫骨髓外定位确定胫骨切骨水平胫骨近端切骨，安装假体试模，试模复位。胫骨假体对线胫骨假体内旋，标记胫骨假体位置。准备胫骨近端骨床，植入假体，检查髌骨轨迹，胫骨髓外定位，确定胫骨切骨水平，胫骨近端切骨

测量力线，Whiteside线，内外上髁连线。股骨髓内定位，测量股骨假体大小，测量股骨大小位于两号之间，选择较小一号的假体。

确定股骨旋转对线，股骨前侧切骨，股骨远端切骨，股骨后髁及斜向切骨植入假体，全膝置换术中髌骨置换，髌股关节正常功能。

伸膝装置的支点，动力性稳定装置保护关节面作用，髌骨置换的基本原则 尽量增加关节面面积。

切除所有骨赘，确定髌骨真实大小，髌骨假体受远近两端直径的限制髌骨假体必须有充足的骨性支持。

髌骨置换的基本原则 髌骨“环切” 测量髌骨厚度。髌骨“太薄”---伸膝装置松弛，骨折的危险;髌骨“太厚”---伸膝装置过紧，膝关节屈曲受限。

切除髌骨关节面测量髌骨厚度，髌骨骨床准备重建髌骨的厚度，置换后的髌骨厚度应等于假体厚度加上剩余髌骨的厚度。正常髌骨平均厚度为24mm，髌骨假体选择和植入位置，假体选择宁小勿大。假体位置宁内勿外，宁上勿下。

髌骨置换的软组织平衡：膝外翻：外侧伸肌支持带挛缩，外侧髌股轨迹半脱位，外侧聚乙烯非对称磨损，髌骨置换外侧支持带松解，“由内向外”呈倒“U”形松解。注意保护膝上动脉，注意避免真皮深层灼伤外侧支持带松解，重建髌股关节轨迹。

髌骨关节置换并发症：髌骨“太薄”，伸膝装置减弱行走时不稳定，髌骨厚度