骨关节病及其治疗

骨性关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病在中年以后多发。其发生率随年龄的增长而升高，据统计我国50岁以上人口发病率为5％，膝关节骨性关节炎的发病率为9．56％；60岁以上人口发病率为20％，膝关节骨性关节炎发病率为78．5％。保守估计，我国不同程度的OA患者至少在3000万以上，OA是致残的重要原因之一，很多患者后期只能选择关节置换。临床治疗方法很多，但迄今还没有一种治疗方法能有效阻断OA的病理进展过程，因此，目前的治疗目标主要是止痛和改善功能。

[临床表现] 
1、症状和体征
骨性关节炎主要表现为受累关节的疼痛、肿胀、晨僵、关节积液及骨性肥大，可伴有活动时的骨擦音、功能障碍或畸形。
（1）关节疼痛及压痛   本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累。一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。
（2）关节肿胀   早期为关节周围的局限性肿胀，但随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期可在关节周围触及骨赘。
（3）晨僵   患者可出现晨起时关节僵硬及黏着感，经活动后可缓解。本病的晨僵时间较短、一般数分钟至十几分钟，很少超过半小时。
（4）关节摩擦音   主要见于膝关节的骨关节炎。由于软骨破坏，关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音（感）、捻发感，或伴有关节局部疼痛。

（5）严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。
2、X线检查（常用）
骨性关节炎的X线特点为：非对称性关节间隙变窄；软骨下骨硬化和囊性变；关节边缘的骨质增生和骨赘形成；关节内游离体；关节变形及半脱位。这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。
[治疗]
治疗的目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能，提高患者的生活质量。治疗方案应依据每个患者的病情而定。
1、一般治疗
（1）患者教育   使患者了解本病的治疗原则、锻炼方法，以及药物的用法和不良反应等。
（2）物理治疗   包括热疗、水疗、针灸等，均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直。
（3）减轻关节负荷，保护关节功能   受累关节应避免过度负荷，膝关节受累患者应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等协助活动，肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节的疼痛症状。因此患者应注意加强关节周围肌肉的力量性锻炼，并设计锻炼项目以维持关节活动范围。
2、药物治疗
主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。
（1）控制症状的药物
①非甾体抗炎药（NSAIDs）   NSAIDs是最常用的一类骨关节炎治疗药物，其作用在于减轻疼痛及肿胀，改善关节的活动。主要的药物包括双氯酚酸等，如果患者发生NSAID相关胃肠道疾病的危险性较高，则罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂更为适用。药物剂量应个体化，同时注意对老年患者合并的其它疾病影响。
②其它止痛剂    对乙酰氨基酚对骨关节炎有良好的止痛作用，费用低，在国外仍广泛使用，而国内的应用相对较少。每日剂量最多不超过4000mg。若上述方法仍不能有效缓解症状，可予以曲马多治疗。该药为一种弱阿片类药物，耐受性较好而成瘾性小，平均剂量每日200-300mg，但应注意不良反应。
③局部治疗    包括局部外用NSAIDs药物及关节腔内注射治疗。糖皮质激素可缓解疼痛、减少渗出，效果可持续数周至数月，但仅适用于关节腔注射治疗，在同一关节不应反复注射，一年内注射次数应少于4次。关节腔内注射透明质酸类制剂（阿尔治及施沛特等）对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适用于对常规治疗效果不佳或不能耐受者。
（2）改善病情药物及软骨保护剂
此类药物具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨性关节炎发展的作用。一般起效较慢。主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等。双醋瑞因也可明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。
骨性关节炎的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关，近几年来的研究发现，维生素C、D、E可能主要通过其抗氧化机制而有益于骨性关节炎的治疗。
3、外科治疗
对于经内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可以考虑外科治疗。目前手术方法主要有以下几种：切开直视下清理术、关节镜下清理术、膝关节融合术、截骨术、人工关节置换术和软骨移植术。

（1）关节镜下手术
随着微刨手术的发展，腔镜被大量用于骨性关节炎的诊断和治疗，关节镜下治疗骨性关节炎具有安全、有效、创伤小、手术时间短，术后康复快，可重复，并发症少等优点，是治疗早、中期骨性关节炎的一种较好方法。

（2）关节融合术

对于严重的骨关节炎患者，关节疼痛严重，但因经济或其他
原因不能行关节置换术者，关节融合术也是一种手术方式，特别对从事体力劳动的患者，将病变关节融合于功能位，可获得稳定、无痛、能负重的关节，融合丧失了关节动度。但行走不痛，具备有一定的劳动和生活自立能力。

（3）截骨术

严重膝关节骨性关节炎导致膝关节内、外翻畸形，需行胫骨高位截骨术治疗。该术式主要针对较年轻且病情重的患者，从生物力学角度来分该术式可分为膝内侧间隙OA胫骨截骨术和膝外侧间隙OA胫骨截骨术，前者效果优于后者。胫骨内侧高位截骨术5年内疗效最佳，时间的推移，效果则逐渐下降。
（4）人工关节置换术

随着OA病情的发展，关节破坏严重，关节置换术成为最终的手术选择。但手术费用昂贵，约需3-5万元。但效果可持续15-20年。