旋前外旋型踝关节骨折的手术治疗

踝关节骨折是临床常见的损伤，旋前外旋型骨折损伤机制复杂，常常合并有内侧三角韧带及下胫腓联合韧带损伤，临床上处理当易出现踝关节失稳及晚期创伤性关节炎形成，导致致踝关节功能丢失。我院自2007年1月至2009年1月，共收治旋前外旋型骨折36例，均先后采取了手术治疗，取得满意的疗效，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料　本组36例中男16例，女20例;年龄26～70岁。右踝23例，左踝13例，所有病例均为间接暴力所致，其中扭伤30例，坠落伤5例，挤压伤1例，所有骨折均为新鲜骨折。

1.2骨折分型及诊断 我们根据术前X线片及损伤情况统一按Lange-hanson分型：其中旋前外旋型Ⅱ度4例，其中有2例腓骨折为高位腓骨骨折，是入院后拍小腿正侧位片诊断出来的，说明高位腓骨骨折极易漏诊。Ⅲ度12例，Ⅳ度20例。

2手术方法

2.1在神经阻滞麻醉生效后，驱血后气压止血带止血，首先处理外踝骨折，腓骨的骨折线多位于下胫腓联合韧带上方，骨折线螺旋形，自前下方斜向后上方，作外侧纵切口，剥离上段骨折时注意不要损伤腓肠外侧皮神经，显露骨折端后，将外踝解剖复位，选用6-8孔普通钢板固定，保持外踝的解剖复位是治疗踝关节骨折的首要条件。

2.2作绕内踝长弧形切口，充分暴露骨折部，内踝骨折用1-2枚拉力螺丝钉固定，术中注意防止螺钉进入关节面。

2.3旋前外旋型踝关节骨折Ⅳ度合并有后踝骨折，如果后踝骨折块移位大于2mm，且骨折快累及胫骨远端关节面大于25%，应该做骨折复位内固定。本组病例中4例后踝骨折有手术指正，应用内踝骨折切口向后方剥离，显露骨折端，复位后自胫骨前方向后方应用空心拉力螺钉固定。

2 . 4旋前外旋型踝关节骨折(除 = 1 * ROMAN I度损伤外)均合并下胫腓联合韧带损伤，导致下胫腓联合极其不稳定，单纯固定腓骨及内踝后，无法完全控制踝穴的宽度，所以本组病例中，均用拉力螺丝钉固定下胫腓联合。在术中将外踝解剖复位牢固固定后，在保持踝关节极度背伸情况下，应用点状复位钳将下胫腓联合复位，在下胫腓联合韧带上方1～1.5cm处与踝关节平行，用一枚长螺钉贯穿腓骨和胫骨外侧3层皮质固定，术后8-12周给予取出，术后当天即可以不负重主动活动踝关节，8周后扶拐渐负重行走。

3结果

本组均为随访病例，随访时间12-24个月，平均随访16个月。骨折端均愈合良好，未发现不愈合病例，疗效按Cedell踝关节骨折疗效评分系统[1]：优：5 例，踝关节无疼痛，稳定，功能完全恢复正常，踝关节活动度正常，X线示踝穴正常，骨折解剖复位，踝关节间隙清晰，距骨无倾斜，踝关节间隙等宽，无骨性关节炎改变;良25例，患者剧烈活动时轻度疼痛，踝关节无临床不稳定，踝关节活动度正常，X线提示踝穴区域轻度反应性改变。可6例：踝关节功能尚可，日常活动时踝关节轻微肿胀和疼痛，踝关节活动度较正常减少15%，X线示胫距关节间隙中度减少，(关节间隙1-2mm),关节间隙中度反应性改变。本组旋前外旋型踝关节骨折病例中，全部采用手术治疗，术中内固定物的选择主要为拉力螺丝钉及钢板，结果显示手术治疗旋前外旋型骨折的优良率高达83%，效果明显。

4讨论

Lauge-Hansen将踝关节损伤机制与骨折类型相结合，分类命名的第1个词表示损伤时足的位置，第2个词表示造成畸形的暴力方向，提出了详细的分类，分为五型：1.旋后-外旋型：损伤时患足呈跖屈内收内翻位，距骨外旋，胫骨内旋，因此初期三角韧带松弛，当距骨继续外旋，下胫腓联合前韧带及三角韧带紧张 2.旋后内收型: 损伤时足呈内收内翻位，内翻的距骨使踝关节外侧韧带紧张。3.旋前外展型：伤足处于旋前位，而距骨处于外展位，三角韧带最早损伤; 4.旋前-外旋型：伤足处于旋前位背屈外展，而距骨外旋，三角韧带首先被拉紧;5. 旋前背屈型：患足处于外翻位同时踝关节背屈所致。本文主要讨论旋前外旋型骨折的治疗。

4.1旋前外旋型踝关节骨折的分度及发生机制：旋前外旋型骨折是指受伤时足处于旋前位，距骨在踝穴内受到外旋暴力，以外侧为轴，向前外侧旋转，三角韧带紧张，造成三角韧带损伤或者是内踝撕脱性骨折(I度)，外力继续作用，距骨外旋造成下胫腓前韧带和骨间韧带损伤，或者韧带附着点撕脱性骨折。(Ⅱ度)，外力继续作用，腓骨受到向外向后的旋转应力，造成腓骨的螺旋性骨折(Ⅲ度)，腓骨由于足本身的位置，外旋力大，向上传导，骨折位于下联合上方，甚至可以达到腓骨颈部位，骨折线是从后上斜向前下，与旋后—内收型骨折线相反，称为maisonneve骨折[2]，外力继续作用，下胫腓后韧带紧张，造成下胫腓后韧带断裂或后踝撕脱骨折(Ⅳ度)。根据骨折发生机制，我们可以清楚了解，这是一种极不稳定的骨折，内侧、外侧、后方结构及下胫腓韧带都受到了损伤。

4.2手术时机的选择：踝关节周围软组织少，血运差，踝关节周围韧带肌腱多，神经、血管多，筋膜间室多，患肢早期肿胀为伤后骨折端出血所致，手术时机越早，越能够减轻患肢肿胀情况，减少软组织水肿，关节周围血肿机化、纤维粘连、肉芽组织形成越少，早期手术越容易达到骨折间解剖复位。这种时机的选择最好适用于骨折移位不严重，且术前准备充分;就诊较早的病人。如果患者就诊时超过12小时，或者为粉碎骨折，手术准备不是很充分的情况下，建议在伤后5～10天，伤肢肿胀减轻，皮肤条件允许后再对踝关节进行切开复位骨折内固定手术，此时手术切口出现并发症的机率明显减少。本组12例于急症手术治疗，24例伤后5-10天手术治疗，均未发生皮肤愈合问题。

4.3旋前外旋型踝关节骨折固定顺序：旋前外旋型踝关节骨折固定顺序，临床上有不同的观点，主要遵循外伤时损伤的顺序，及腓骨的解剖复位和踝穴的完整为基本原则。首先将腓骨解剖复位，坚强内固定，再进行内踝和后踝的复位内固定，最后进行下胫腓韧带损伤的修复。但是不能过分机械强调复位顺序，有时候内踝三角韧带深层撕脱骨折卡在内踝处影响复位，需要先将内踝复位固定再行其他处治疗，否则内踝骨折快影响踝关节复位。所以应根据术中具体情况来确定手术顺序。

4.4下胫腓联合的固定：当下胫腓联合韧带发生损伤时，应恢复下胫腓骨间韧带的解剖关系，使其在正常的位置下愈合，避免下胫腓联合的增宽或变窄影响关节活动，减少踝关节骨性关节炎的形成几率。赵虬、马信龙等[3]认为对于旋前外旋型三踝骨折 = 4 * ROMAN IV度)，有必要在内、外及后踝骨折复位固定后行下胫腓联合固定，目的是确保下胫腓联合的解剖性修复。Oleurd[4]指出下胫腓联合螺钉固定虽可有效稳定下胫腓关节，使韧带愈合，但需要单独操作取出螺钉，术后负重时间推迟，不能早期行功能锻炼;王满宜等[5]主张术中应用位置固定螺钉(positioning screw)，即1～2个3.5 mm的皮质骨螺钉在下胫腓联合近侧，在水平方向上向前成角约25°～30°，由后外向前内固定下胫腓，3皮质固定下胫腓联合，因为此螺钉的主要作用是维持下胫腓的正常关系。我们认为位置螺钉并不影响踝关节的功能，且患者可以携带螺钉行患肢负重功能锻炼，正确的手术操作完全可避免并发症的发生。

4.5术后处理：旋前外旋型三踝骨折术后主要应预防踝关节周围皮肤坏死、伤口感染等早期并发症，手术时机选择在肿胀减轻后可以有效减少感染、皮肤坏死等严重并发症，手术中应确保无张力闭合伤口，如果张力较大可以选择后方切开减张，关节僵硬与术后长期制动有关，应鼓励患者早期伤肢非负重状态下型踝关节屈伸活动。

总之，切开复位内固定手术治疗旋前外旋型踝关节骨折是一种安全而有效的方法，患者功能恢复良好，减少了患者踝关节功能的丢失，提高了患者的生活治疗量。