胸腰段间盘突出症的诊断与治疗进展

胸腰段间盘突出症（Thoracolumbar disc herniation, TLDH）指下胸段（T10）至上腰段（L2）的椎间盘突出压迫脊髓腰膨大、圆锥或高位马尾神经所引发的一系列症状和体征。近年来，随着MRI以及CT诊断技术的发展，TLDH的确诊率得到很大提高，但由于发生率相对较低以及临床表现复杂多变且缺乏特异性，容易误诊或漏诊从而错过最佳治疗时机。此外，尽管近年来关于TLDH手术治疗的文献报道逐渐增多，但由于存在一定的难度和风险，手术入路选择争议颇多[1-7]。本文通过相关文献回顾，对胸腰段间盘突出症的诊断以及手术治疗进展进行总结，以供广大同行参考。

1.  发生率

文献报道TLDH的发生率从1%到10.4%不等，这种明显的差异部分源于“胸腰段”的非标准化定义。部分学者认为胸腰段包括T10-L2，亦有学者认为应该包括T12-L3或T11-L2[8]。基于特殊的生物力学机制以及脊髓圆锥末端位置的个体差异等特点，目前多数学者认为胸腰段特指T10-L2[9]。

尽管普遍观点认为TLDH的发生率相对较低，但随着影像学诊断水平的提高，胸腰段间盘突出症的诊断率明显提高。文献报道有症状的胸腰段间盘突出的患者约占所有脊柱间盘突出的0.15%-4%[10]，约占所有腰椎间盘突出的5%[2]。一般观点认为胸腰段间盘突出发生率低于下腰段间盘突出发生率，高于胸椎间盘突出发生率。

2.  解剖学特点

从生物力学角度分析，胸腰段（T10-L2）是相对固定不动的胸椎至活动的腰椎的过度，关节面的方向从接近于冠状位变为近似矢状位，矢状位生理曲度由胸椎后凸变为腰椎前凸。T10及其以上胸椎通过肋软骨组成的胸廓增加稳定性，对矢状位、冠状位和轴位的弯曲有较大抵抗力，但T11、12连接浮肋，L1、2则无肋骨，缺少肋椎关节、肋横突关节以及相应的韧带结构，稳定性相对较差。

胸腰段位于脊髓向圆锥的移行区，椎管内神经结构包括圆锥上腰髓、圆锥、马尾以及神经根，其解剖在不同节段变化很大。尽管90%的脊髓终止于L1椎体或L1/2间隙，亦有部分脊髓终止于T12椎体下1/3至L3椎体中1/3处。既往文献报道认为脊髓L4、5和S1髓节位于T12椎体水平，脊髓S3-5髓节位于L1椎体之上T12/L1椎间隙水平。脊髓L4-S2髓节组成圆锥尖，脊髓S3-5髓节和尾髓构成圆锥。此外，从圆锥发出的尾端部分为马尾。基于不同部位的神经症状表现，胸腰段间盘突出症状理论上可以分为三部分：圆锥尖综合征，圆锥综合征和马尾综合征[11-13]。然而，这只是教科书关于神经学方面的介绍，由于鞘内复杂的解剖结构以及间盘突出的方向及位置不同，压迫的结构亦不同，使病变在同一节段的不同患者可能表现为完全不同的症状体征。

3.  临床表现与诊断

3.1.   临床表现

由于受到累及的可能是脊髓腰膨大、脊髓圆锥或马尾神经，与下腰段间盘突出症相比，胸腰段间盘突出症表现复杂多样，不具备特异性表现。

大部分胸腰段椎间盘突出症起病缓慢，病程较长，逐渐加重。主要表现为背痛和脊髓压迫体征数月或数年进行性加重。临床症状最突出的表现是下肢无力和麻木。到确诊的时候，约70%的患者有脊髓压迫症状，包括运动或感觉异常，有的患者表现为下肢僵硬、不灵活，常诉整个下肢麻木；由于在胸腰段，L5和S1神经根的囊内运动纤维束更靠近间盘，约9%患者表现为下腰段椎间盘突出症的神经根性损害的症状与体征。在确诊时，约31%的患者表现膀胱或括约肌功能障碍。[13]

腰膨大有大量的脊髓前角运动细胞，还有脊髓传导束，因而局部压迫既可以表现为上运动神经元损害，也可以同时表现为下运动神经元损害或仅表现为较为广泛的下运动神经元损害，并有不规则的感觉障碍平面及括约肌功能障碍。

T10/11及T11/12间盘突出所致的下肢痛常难以定位，表现较为广泛的疼痛。神经体征常表现为下肢的生理反射亢进、病理反射阳性、肌张力增高等脊髓上运动神经元受损症状。T12/L1间盘突出症所导致的疼痛可能与T10/11节段相似，也可表现为大腿前方根性痛。神经体征可以同时出现上运动神经元与下运动神经元损害的表现，即下肢可能有生理反射的减弱，也可能引出病理反射。L1/2与L2/3间盘突出症典型临床表现为大腿前侧、外侧和/或腹股沟痛。神经体征一般为神经根病和/或马尾神经受压表现，查体体现为股四头肌肌力减弱和/或膝腱反射减弱。文献报道，L1/2、L2/3间盘突出症患者直腿抬高试验一般为阴性，而84-94%的患者股神经牵拉试阳性[13]。

3.2 诊断学研究

近年来，随着MRI以及CT和/或CTM的在临床的普及应用，胸腰段间盘突出症得到越来越多临床医师的关注，但漏诊、误诊、误治现象仍时有发生。彭新生等报道1例胸腰段间盘突出症表现为下腰段间盘突出症状，恰巧该患者合并L4/5间盘突出症，从而导致接诊医师仅处理L4/5间盘而漏诊胸腰段间盘突出[14]。齐强等报道65例胸腰段间盘突出病例，其中1例L1/2间盘突出同时合并L4/5间盘突出[15]。Lyu和Shirado等也有类似报道[16,17]。

既往文献报道当临床上存在有以下情况时，应高度怀疑有胸腰段间盘突出症的可能[15]：1）大腿前方、外侧或腹股沟部出现感觉障碍者；2）下肢无力，股四头肌、胫前肌肌力减退者（如垂足）；3）下肢运动或感觉障碍范围广泛、不规则，缺乏根性分布特征者；4）上、下运动神经元损害同时出现，或虽表现为下运动神经元损害，但难以用低位腰椎间盘突出解释者。

胸椎腰段间盘突出X片多无特异性表现，CT有助于明确胸腰段骨性解剖结构，特别有助于了解创伤患者骨质和椎管受累情况以及间盘钙化情况。此外，CT可以进一步做脊髓造影检查，CTM可以清楚显示外侧间盘突出、椎管狭窄以及脊髓受压情况。但由于CTM属于有创检查，目前多数临床医师针对此情况首选MRI检查。可以肯定的一点是，胸腰段间盘突出诊断率的提高得益于MRI的普及。矢状位片显示生理曲度和间盘突出信息以及脊髓信号是否有改变；轴位像显示脊髓和神经根受压的范围。但必须铭记一点，胸腰段间盘突出并不等于胸腰段间盘突出症。Wood等报道MRI检查发现无症状的胸椎间盘阳性率高达73%[18]。陈仲强等报道MRI检查证实的胸椎间盘突出高达15%的患者无任何临床症状和体征[9]。因此，高精密度的影像学检查和临床症状的合理评估从而最终得出结论就成为关键。

综上所述，对胸腰段间盘突出症的诊断必须需遵循症状、体征、影像学三者相吻合的原则；其中对疾病本身症状、体征的认识最为重要，只有在此基础上，才能选择合理的影像学等辅助检查，从而达到最终确诊目的。

4.  治疗

4.1.   非手术治疗

目前非手术治疗尚无有效办法可以缓解脊髓受压。对于仅表现为轻到中度背痛的患者可以考虑选择非甾体类镇痛消炎药以及理疗等对症治疗。如果保守治疗无效，症状持续进行性加重，建议考虑手术治疗。

4.2.   手术治疗

4.2.1.手术适应证

    1）首诊无症状或症状轻微，观察或保守治疗期间症状迅速加重；（2）保守治疗难以缓解的剧痛；（3）症状反复发作，严重影响生活质量；（4）下肢肌力减退，肌肉出现萎缩；（5）括约肌功能障碍；（5）影像学检查证实椎间盘突出巨大，脊髓压迫明显，虽然症状轻微，也应考虑手术治疗。

4.2.2 手术入路及手术方法选择

由于胸腰段脊柱的解剖特点，例如椎管狭窄，椎板间隙狭窄，椎板下缘覆盖椎间隙，与下腰段相比胸腰段硬膜囊直径较大以及脊髓末端常终止于L1、L2水平，胸腰段间盘突出手术方案选择完全不同于下腰椎情况。常见手术入路主要包括后路、后外侧入路、前路、前后联合入路以及微创手术；后路包括全椎板切除术、经关节突入路和经椎弓根入路，后外侧入路包括肋横突切除入路和侧方胸腔外入路，前路包括胸腹联合入路、腹膜外入路等。

1）、后路椎板切除减压及椎间盘切除术，最早报道见于20世纪30年代。虽然该入路为广大脊柱外科医师所熟悉，但由于术中不可避免地牵拉脊髓，使的脊髓损伤风险异常增大。Arce等报告129例采用此术式的患者，术后28%加重，11%无效，4%死亡[19]。Love等报道17例采用此术式的患者，7例加重，10例无改善[20]。齐强等报道3例采用此术式的患者，2例术后神经症状加重[21]。因此，该术式曾一度被临床医师放弃。

基于早期后路椎板切除减压及间盘切除的不理想结果，不少医师对此术式进行改良。Ebrhimazdeh等报道3例L1/2间盘突出患者采用后侧经椎弓根、关节突关节入路切除突出间盘并应用传统的下腰段TLIF技术进行椎间植骨融合获得满意效果[22]。Madert等报道应用TLIF技术治疗胸腰段椎间隙感染，成功率高达90%[23]。Qi等报道15例患者17个胸腰段间盘突出，采用单一后正中入路暴露并切除双侧关节突关节从而建立通道实现胸腰段间盘突出360°减压，13例患者全程随访，12例疗效满意[3]。Yamasaki等报道11例胸椎间盘突出症应用PLIF技术经后路切除间盘并进行椎间植骨融合，术后随访1年，疗效满意，因此认为PLIF技术是胸椎间盘突出症的一种理想选择[24]。尽管后侧经椎弓根或关节突入路对骨质破坏较多，但与椎板切除相比对脊髓干扰较少从而极大降低手术风险。因此，对于胸腰段偏外侧质软突出间盘是一种理想的选择，但对于中央型尤其是伴有钙化的间盘切除仍有一定困难。Lee等报道对于来自硬膜囊腹侧中央的质硬压迫，首先后路椎板切除减压，随后于后正中外侧10-12cm处建立通道，借助于特殊的通道系统，实现360°环形减压，并附上3例患者资料，术中耗时并未明显增长、手术风险显著降低，术后疗效满意[1]。

2）、前方入路椎间盘切除术：该术式视野清晰，于脊髓腹侧进行减压，对脊髓的干扰较小，相对安全，主要适用于中央型间盘突出。自从Grafood等于1958年首次报道经胸腔手术成功案例，该术式一度成为胸腰段间盘突出的标准术式。尽管前路经胸或胸腹联合入路可以保证直视下硬膜囊腹侧减压，但术野较深，手术操作耗时，而且必须融合。此外，开胸必然损伤胸腔，切断膈肌以及术后胸腔闭式引流管留置均为疼痛和呼吸系统并发症的根源。    

3）为了避免经胸入路的缺点，部分学者建议后外侧，一般包括侧方胸腔外入路和经肋骨横突切除入路[25]。这种入路不仅适用于中央型、旁中央型以及外侧型间盘突出，而且适用于多节段减压。Simpson等回顾19例患者21例胸椎间盘突出采用经肋骨横突切除入路[26]，84%的患者疗效优或良好，所有患者较术前下肢运动功能明显改善，无一例患者术后神经症状加重以及无一例明显并发症。Otani等[27]报告（1988年）侧方胸腔外入路手术改善率为78%。1988年Mulier等[28]报告了324例胸椎间盘突出三种术式的比较结果，经胸腔、侧方胸腔外及后路的改善率分别为93%、87%和80%；胸腔并发症发生率分别为7%、5%和0%。这种入路的缺点包括由于骨质切除较多以及椎旁肌剥离所继发的术后疼痛，此外，由于切断相应节段肋神经术后可能继发局部麻木。

4）、近年来关于胸腔镜VATS（video-assisted thoracoscopic surgery）和椎间盘镜TMED（Transhthoracic microsendoscopic discectomy）切除胸腰段间盘的文献报道越来越多[4,9-32]。

胸腔镜手术不仅可以实现经胸入路的理想视野，而且可以避免经胸手术的缺点。这种入路借助于3-4个管道辅助可以切除突出间盘。为了暴露进入椎管往往需要切掉椎弓根上缘部分。切除椎间盘、准备好植骨槽后可以实现椎间融合。Anand等报道100例患者117例胸椎间盘突出使用胸腔镜手术治疗[30]。末次随访患者满意度高达84%，术后2年随访，所有患者临床成功率应用ODI指标评估高达73%，无一例神经症状加重。Johnsosn等[31]报道16例采用胸腔镜切除椎间盘的病例（12例单节段，3例双节段和1例0PLL累及3个节段），平均年龄52岁（38-78岁），术中彻底减压，术后未见明显并发症。Perez-Crue等[32]报道间盘镜治疗7例患者9例质软外侧或中央型胸椎间盘突出，疗效5例优，1例良好，差1例。无1例转为开放手术，术后无一例出现并发症。

综上所述，尽管相对少见，但对于表现为背痛伴大腿前侧、外侧或腹股沟部疼痛而下腰段检查未见明显异常的患者，应高度警惕胸腰段间盘突出的可能。关于胸腰段间盘突出症的手术入路选择，前路、后路、侧方入路各有其优缺点，临床医生除了熟练掌握各种入路适用范围，自身对不同入路的熟悉程度也起着非常重要的作用。

参考文献：