微创钢板螺钉治疗粉碎性跟骨骨折的临床疗效
目的: 探讨微创手术治疗粉碎性跟骨骨折的临床疗效。
方法: 采用回顾性病例对照研究分析2016年1月至2018年1月收治的35例跟骨粉碎性骨折患者的临床资料，男22例，女13例，年龄19～69岁，平均年龄为46.1±12.9岁，根据手术方法分为经皮微创组（13例）和对照组（22例），微创组采用经皮加有限切开进行复位钢板螺钉内固定，对照组采用经典“L”型切开复位钢板螺钉内固定。比较两组手术时间、术中出血量、术后骨折复位质量、术后后足功能、并发症发生率。术前、后复位质量根据跟骨的高度、宽度、BÖhler角以及Gissen角，足部功能依据美国足踝外科协会（AOFAS）踝-后足功能评分评价。
结果: 所有患者均获骨性愈合，微创组较开放组手术时间明显缩短，具有统计学差异，P＜0.05，术中出血：微创组、开放组两者无统计学差异（P＜0.05），微创组未出现皮肤坏死、感染，而开放组出现1例皮肤浅表感染、1例皮肤局部坏死、1例螺钉断裂伴钢板松动，两者存在统计学差异（P＜0.05），微创组12个月AOFAS评分、复位质量方面与开放组无明显统计学差异。
结论: 应用钢板螺钉进行微创治疗粉碎性跟骨与开放手术在复位质量、后足功能上并无明显差异，但微创组在术中出血、手术时间以及出现切口并发症的发生率更低。
跟骨骨折为常见的下肢骨折，占所有骨折的2%，占附骨骨折的60%1-2，大部分骨折为高能量损伤所致，如高处坠落、交通事故。高暴力损伤常常会导致跟骨形态变宽，骨折线常累及周围关节导致距下关节及跟骰关节面紊乱3，不合理的治疗导致患者产生畸形发生率较高，且主要集中于年轻患者，常常导致患者长时间不能恢复正常的生活和工作4。跟骨骨折的治疗一直存在很大争议，随着骨折片的增多，骨折复位固定的难度增大，疗效不理想，目前对于单纯跟骨骨折，越来越推崇应用微创手术空心螺钉固定，但对于粉碎性骨折仍多用开放钢板手术，对于粉碎性骨折采用微创手术钢板内固定手术目前仍需要进一步探索，基于此目的，本研究回顾性对照分析了2016年1月-2018年1月至我院就诊的35例跟骨粉碎性骨（sanders II、III型和IV型）折患者，就微创与开放切口进行的治疗效果进行比较。
资料与方法
一般资料
纳入标准：(1)闭合性Sanders II／III/IV型跟骨骨折；(2)无跟骨发育畸形者；(4)无精神疾病或精神疾病；(5)若伴有高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等基础疾病，需满足以上疾病规范治疗且控制良好(血压、血糖控制在满足手术正常范围)。排除标准：(1)开放性跟骨骨折；(2)Sanders I型跟骨骨折及合并其他骨折者；(3)伴有精神疾病无法配合术后锻炼的患者；(5)血压、血糖控制不达标的高血压、糖尿病。
本次共纳入35例患者，其中男30例，女5例，19岁~68岁，平均年龄：（45.5±9.4）岁，根据Sanders分型，其中Ⅱ型12例，III型15例，IV型8例，(1I a型4侧，lI b型8侧)，Ⅲ型15侧(Ⅲab型12侧，Ⅲae型1侧，Ⅲbc型2侧)，IV型8例，致伤原因多为高处坠落伤，均为单侧,具体见表1。根据手术方法分为微创组和对照组。微创组13例，有限切开钢板螺钉内固定。对照组22例，采用切开复位钢板螺钉内固定。两组性别、年龄、BMI（身高体重指数，kg/M²）、Sanders骨折类型方面差异无统计学意义(P>0．05)(表1)。本研究获上海市利群医院医学伦理委员会批准（20160702）
方法
1.术前准备
术前均行跟骨正侧位、轴位片、CT平扫+三维重建，入院即给予抬高患肢、20%甘露醇消肿对症处理，肿胀不严重者一般术后第2天行手术治疗，而肿胀严重或有张力性水泡者则延迟手术，出现皮肤皱纹再行手术治疗。微创组用跟骨后或跗骨窦切口进入，锁定钢板螺钉固定；开放组用常规L型切口，锁定钢板螺钉内固定。
2.手术方法
微创组：取患者侧卧位，患肢朝上，固定患者骨盆，患肢大腿根部扎止血带，压力300mmHg，消毒、铺巾，于跟骨结节部及距骨头部平行插入斯氏针各一枚，两助手分别持住斯氏针行纵向牵引恢复跟骨长度，主刀手法按压、折顶跟骨，以恢复跟骨宽度和Bolher和Gissen角度。复位后，用直径为3.0的克氏针两到三枚固定跟距、跟骰关节，透视确定位置良好后，于跟骨外侧切开3cm，行皮肤与外侧骨皮质之间行钝性分离，牵开腓骨长短肌肌腱，暴露整个外侧壁，植入异体或自体骨，插入钢板，经皮螺钉固定，安放负压引流。见图1。
开放组：体位相同，切口采用外侧大L型切口，切口自皮肤直达跟骨外侧骨皮质，前方止于跟骰关节，避开腓骨长短肌腱及肥肠神经，复位方法基本同微创组，直视下辅助复位，钢板螺钉固定方法同微创组。
3.术后处理
一般术后48小时拔出引流管，引流量每日大于100ml者，延长引流时间，仅给予消肿止痛对症处理，不适用抗生素。术后第1天即嘱患者进行足趾部主被动伸屈，前足踩床头进行踝关节跖屈训练，术后6周开始逐渐下地负重训练。
4.临床后期随访
所有患者进行术后第1天复查X线片、术后12个月复查X线片并评估后足AOFAS评分。术中记录出血量以及手术时间。3例并发症分别为螺钉断裂及钢板松动、 皮肤切口坏死，皮肤切口感染，内固定松动这无特殊处理，皮肤坏死及感染后期经过清创、VSD引流后，均获良好愈合。
统计学处理
采用SPSS 18.0 统计软件处理，计量资料数据以均数±标准差（x(—)+s）表示，两组间差异比较采用两独立样本t 检验；计数资料以例数及百分比表示，两组间差异比较采用Χ2检验，检验标准α=0.05。
末次随访AOFAS踝一后足功能评分：微创组优9侧，良3侧，一般1侧，优良率为92％；对照组优15侧，良5侧，一般2侧，优良率为90％。两组优良率差异无统计学意义(r=0．01，P>0．05)。两组患者AOFAS踝一后足功能评分差异均无统计学意义(P>0．05)。见表2。
复位质量：△Bohler角、△Gissan、△高度、△宽度分别代表复位前、后角度和高度变化值，所有病人均获临床骨性愈合，两组在高度、宽度、角度上无明显统计学差异P＞0.05，见表2；但两组患者术前术后复位指标有明显提高，且存在统计学意义，见表3。
跟骨为踝部最大的附骨，其形状和位置对足弓的形态、弹性和身体负重影响极大，跟骨外测皮下组织较薄，骨面宽广平坦，在腓骨滑车两侧分别有腓骨长、短肌腱通过，内侧面有皮下组织厚，有神经血管束通过5 ，为避免神经和血管的损伤，同时能满足术者复位和固定，手术切口的选择极其重要，目前学术上对切口的选择存在很大争议，各位置切口入路均有报道，其中外侧“L”形切口最为流行，该切口深层组织暴露清楚，能清晰的看见距下关节以及骨折碎片6-7，但广泛的切口容易产生许多并发症8，如切口感染、皮肤坏死。患有糖尿病以及外周血管性疾病等患者甚至会出现切口出血、肿胀9。
有文献报道出现切口并发症的患者高达43%；其中19.7%的患者出现了浅表感染，5.6%的患者出现深层感染，皮肤坏死的发生率在2%到11%10-13，包括关节镜在内的几种微创技术已经得到证实复位效果良好且明显减少并发症的发生率14，zhou15等比较了附骨窦微创切口和“L”型切口入路，两组患者均复位效果满意，微创组和“L”型切口组切口并发症的发生率分别为3.6%和13.5%，由此认为附骨窦微创切口显著降低了切口并发症。Wu16等对2017年以前Pubmed等各大数据库所报道文献进行mate分析，研究对附骨窦微创切口入路和经典外侧“L”形切口进行对照研究，其结果表明两种切口入路临床疗效相似，但附骨窦微创切口入路具有手术时间更短、并发症发生率较低、手术安全性更好等优点。
随着CT的问世，Eastwood、 Johnson、 Crosby和 Fitzgibbons、 Sanders等人基于跟骨骨折在CT的上表现均提出了新的分型系统，其中Sanders17 分型得到大多数人的认可，基于冠状位和轴位CT片骨折片段的数目以及后关节面骨折线的走行，将跟骨关节内骨折分为四大类型：
Sanders I型：为无位移的关节内骨折，
Sanders II型：跟骨后关节面为两部分骨折，移位﹥﹦2mm，根据骨折线的位置又分为IIA、IIB和IIC型，
Sanders III型：跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分移位骨折，根据骨折线又分为IIIAB、IIIBC和IIIAC型，其中各亚型均有中央一塌陷骨折块，
Sanders IV型：跟骨后关节面为四部分及以上的位移骨折。
跟骨骨折的治疗方式一直存在很大的争议，对于sanders I 型和无移位或移位微小未波及距下关节的骨折，保守治疗即可取得满意的疗效18，而其他移位性较大的骨折应尽可能手术治疗，Wagstrom19等对近几年的文献报道进行mate分析，其结果表明手术治疗虽增加并发症发生风险，但所取得的功能结果明显优于非手术治疗。
1885年，Clark首次提出经皮微创治疗，此后经Essex—Lopresti20等不断探索，实现了多平面、多方向微创经皮撬拨复位，Rammeltden21等采用经皮螺钉固定治疗35例患者，术后并发症明显降低，Woon22等认为经皮复位虽然避免了部分切口相关的并发症，然而操作难度大，对术者的熟练度要求较高，仅仅适用于骨折片较少的骨折，对骨折块较多的粉碎性骨折，复位难度大，经皮复位失败率较高，疗效不理想，kapil23等人认为即使是技术成熟的骨科医生，闭合复位和经皮固定也不能充分解决部分关节内骨折片，Gao24等认为空心螺钉不适用于较重的sanders III 型和sanders IV型以及涉及跟骰关节的骨折，wang25等也认为对于粉碎性较严重的骨折，空心钉固定欠佳，应采用钢板固定。
Chen26等采用“L”型切口治疗对58足sanders III和IV型骨折进行切开复位钢板固定，术后随访平均13个月，8足（13.8%）发生并发症，其中2足切口浅表感染，4足慢性疼痛，2足距下关节炎，认为鉴于跟骨粉碎性骨折块较多不稳定，治疗时应当选择坚强而持续的内固定，YU27等认为对于骨折移位明显，软组织严重受刺激者，应该尽可能行切开复位内固定，以防止皮瓣坏死，对于粉碎性较大的骨折，应该采用钢板螺钉固定。Wang28等采用自行设计组合钢板通过附骨窦切口入路治疗14例Sanders II型和4例III型患者，术后3个月和最后一次术后随访X线提示患者的跟骨宽度、长度、高度、BÖhler角和Gissen角得到显著改善。He29等通过生物力学试验证实在强度上锁定钢板与非锁定钢板无明显差异，微创钢板是可行的。Van30等对近年来的文献报道进行Mate分析，其中包括558例sanders III型和245例IV型患者，系统性比较外固定等治疗方式，最终认为微创切口钢板螺钉为最佳治疗方式之一。Buckley31等认为对sandersIV患者在复位固定基础上行距下关节融合术能加快骨折愈合。
在本次研究中，我们比较了采用开放“L”型扩大切口和微创切口钢板螺钉固定所治疗的35例跟骨粉碎性骨折患者疗效，开放组22例，微创组13例，平均末次随访时间12个月，两组末次随访时患者BÖhler角和Gissen角均有明显改善，术后两组间比较，BÖhler角、Gissen角差异无统计学意义(P>0．05)，AOFAS评分开放组和微创组分别为85.3±7.0分、83.8±5.6分，两组无明显差异（P>0.05）,开放组并发症发生率为13.6%， 包括1例螺钉断裂及钢板松动，1例切口浅表感染，1例发生切口皮瓣坏死，微创钢板组无一例发生并发症。
无论是微创还是大切口应用钢板螺钉治疗跟骨粉碎性骨折是都是有效方法之一，但微创治疗较常规大切口治疗具有出血少、手术时间短以及并发症较少的优势。
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