有所不知：逃离骶髂螺钉置钉陷阱之骨盆入口位像

希望大家可以通过本文能够在骨盆与髋臼微创诊疗的医路上，踏平坎坷，披荆斩棘和逃离陷阱。

这里首先要讲的就是骶髂螺钉大陷阱之一——骨盆入口位像，认不清它就可能导致骶髂螺钉置入错误：偏前则有生命危险，因为突破骨性通道前界的螺钉有可能伤及髂内血管、骶前血管（当然还有腰5神经根）；偏后则可能致残，因为突入骶神经根管或骶管的螺钉有可能伤及骶神经根和马尾神经。

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怎么逃离骨盆入口位像的大陷阱？

重点来了，太多，请您慢慢消化，缓缓吸收！

骨盆入口位像的定义：射线将骶椎体前皮质面重叠成一条线，来限定骶髂螺钉骨性通道的前界。目标骶段有两个，一个是骶1，另一个是骶2。

我们聪明到明知骶1、骶2是两回事，却傻到用一个骨盆入口位像来打骶1和骶2骶髂螺钉！

书上没写呀！尽信书，不如无书，不动脑筋才是问题所在！我从做完三例骶髂螺钉置入手术，开始倍感兴趣之后，就开始怀疑起书本上的有关内容了！当时阅读的是邱贵兴教授主译的Marvin Tile主编的《骨盆与髋臼骨折》第2版，就是红皮有骨盆暗纹的那本。打准了，不知其然，打不准，更不知其所以然！没想到，悲哀的是，十几年过去了，目前在售的最新版本的《成人骨折》、《坎贝尔骨科手术学》等英文版的内容还停滞不前。跑题了……

在我第一次碰到置钉错误的时候——一个平向骶2骶髂螺钉突破椎体前皮质的病例——我就开始寻找原因，经过好长一段时间文献研习结合MIMICS的实操，终于找到了问题的答案——有两个骨盆入口位像，一个是骶1入口位像，另一个是骶2入口位像。

答案其实很简单，骨盆入口位像的定义着眼于椎体前皮质，我们就研究骶1和骶2椎体的前皮质。我们发现，在正中矢状面上，两者有三种关系：①两者共面，②骶1前皮质位于骶2的腹侧，③骶1前皮质位于骶2的背侧。不同的关系，就有不同的骨盆入口位像。有不同的入口位像，须用于不同节段的骶髂螺钉。我兴冲冲地写文章投BJJ，遭到无情的拒绝，写成中文投《中国骨伤》而当即发表。

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必备知识

骶1和骶2前皮质共面：

由骨盆正位像渐进到骨盆入口位像，是骶1同时也是骶2的入口位像，重叠的椎体前皮质（白箭所指黄色虚线）即是骶1骶髂螺钉骨性通道的前界，又是骶2骶髂螺钉骨性通道的前界。

用它来打骶1骶髂螺钉（绿色），是可靠的，安全的。

用它来打骶2骶髂螺钉（红色），也是可靠的，安全的。

骶1椎体前皮质位于骶2的腹侧：

由骨盆正位像渐进到骨盆入口位像，首先得到的是骶1入口位像，重叠的椎体前皮质（白箭所指黄色虚线）是骶1骶髂螺钉骨性通道的前界。此时，骶2椎体下缘（白色虚线）位于其腹侧。

用它来打骶1骶髂螺钉（绿色），是可靠的，安全的。

用它来打骶2骶髂螺钉（红色），是不可靠的，不安全的！会导致螺钉偏后，有可能突入骶神经根管和骶管，伤及神经而致残。

再适当增加透视角度，才能得到骶2入口位像（蓝色虚线）。此时，骶1椎体上缘（白色断线）位于重叠的骶2椎体（蓝色虚线）腹侧。

这时，我们再打骶2骶髂螺钉（红色），才是安全的，可靠的。

当然，用它来打骶1骶髂螺钉（绿色）的话，也会导致螺钉偏后而发生医源性损伤。

骶1椎体前皮质位于骶2背侧：

由骨盆正位像渐进到骨盆入口位像，首先得到的是骶2入口位像，重叠的椎体前皮质（白箭所指黄色虚线）是骶2骶髂螺钉骨性通道的前界。此时，骶1椎体的上缘（白色断线）位于其背侧。

用它来打骶2骶髂螺钉（红色）的话，是可靠的，安全的！

而用它打骶1骶髂螺钉（绿色），是不安全，不可靠的！会导致螺钉过于偏前，突破骶1椎体，而有可能伤及髂内血管和腰5神经根，致死或致残！

必须再适当增加透视角度，才能得到骶1入口位像，才能将骶1椎体前皮质重叠（蓝色虚线）。

用它来打骶1骶髂螺钉（绿色），才是安全的，可靠的。

而误用它来打骶2骶髂螺钉（红色），同样是不可靠的，不安全的！会导致螺钉过于偏前，突破骶2椎体，而有可能伤及髂内血管，致死！

所以，我们想要逃离骨盆入口位像的陷阱，首先是要知道有两个骨盆入口位像，一个是骶1入口位像，另一个是骶2入口位像；其次是要用骶1入口位像来打骶1骶髂螺钉，用骶2入口位像来打骶2骶髂螺钉；再次，就是要多看片子，多练眼！

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怎么做才能让我们在术中悠然自得？

方法就是，我们进行术前计划，在术前骨盆正中矢状位CT断层图像上：

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  ①辨识骶1和骶2椎体前皮质的关系。

   

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  ②测量骶1和骶2入口位像所需的投射角度。

   

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  ③计算两个入口位像投射角度差。

   

具体方法，我就不啰嗦了。 请您查阅文献，或动脑筋思考吧。

当然，骨盆入口位像上还有一些其他的小陷阱，细说起来恐怕就要千言万语了。以后再聊吧。

下面就让我们结合两个跌进陷阱的病例，来细细回味和深入思考吧！幸运之神不会接二连三地眷顾，我们自当小心谨慎！

病例1：不知“骶1椎体前皮质位于骶2腹侧”，导致螺钉偏后，突入骶管。

病例2：不知“骶1椎体前皮质位于骶2背侧”（当然，移行椎的侧块直径小也是原因之一），导致螺钉偏前，突破椎前皮质。

来源：骨盆与髋臼微创学术

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