巨大回缩肩袖的松解——你做到位了吗？

巨大回缩的肩袖撕裂在临床中虽然不多见，但修复这样的撕裂是比较棘手的。其中很多病例都需要进行松解手术。但是，究竟什么样情况的最需要进行松解手术？

01 最需要松解的病例类型

一般认为对于Patte分型三级的病例，也就是肩袖肌腱已经回缩到肩胛盂水平的病例需要进行充分松解。

对于一部分二级回缩的病例，也就是肌腱回缩到了肱骨头水平，也需要进行松解手术。

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  Stage 1： 近端残端靠近止点

   

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  Stage 2： 近端残端在肱骨头水平

   

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  Stage 3： 近端残端在肩胛盂水平

   

02 松解的目的

有些病例只有充分进行松解才能够保障把它缝回来。另外，松解后再缝回来的肩袖组织上面也不会有太大张力，这样可能会有利于减少再撕裂的发生。而且，充分的松解也可能降低术后发生粘连的几率。

临床上有可能会遇到这样的病例（图一）：一个巨大撕裂的肩袖，且肩袖肌腱回缩，这样的病例只有经过充分的松解，才能修复。像这样的病例，松解完之后不一定能够进行双排的修复。不过，像绝大多数病例一样，它还是可以简单地完成一个內移的单排修复（图二）。

△ 图一

△ 图二

03 需要松解的结构

首先是下方关节囊，有相当一部分巨大肩袖撕裂的病例，伴随有盂肱关节囊的粘连。对这样的病例进行松解，有利于减少修复上方肩袖肌腱结构上的张力。另外，要松解肩袖的下表面，随后要松解喙肱韧带，再松解肩袖上表面。最后，对于肩胛下肌腱修复的病例，可能还要进行前方松解。

04 松解的具体方法

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  松解下方关节囊

   

在盂肱关节囊就可以完成下方的松解，但松解时，要紧贴着肩胛盂进行松解，因为下方1~1.5cm的区域有腋神经的存在。

△ 松懈下方

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  肩袖下表面的松解

   

松解的时候我们可以自后向前的松解，也可以自前向后的松解，这个松解其实就是在肩袖和肩胛盂的上方之间的这块区域进行的。

需要注意的是， 向内侧进行松解时，松解的宽度尽量不要超过2cm。 因为，其上方区域有肩胛上神经走行。所以，松解的过度向内有可能会损伤到肩胛上神经。

△ 松解肩袖下表面

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  喙肱韧带松解

   

有的学者会在盂肱关节腔进行操作的时候就松解，但我比较喜欢在肩峰下间隙进行松解。

有的是沿着喙突基底进行松解，也有的是沿着喙肱韧带的肩袖肌腱上的止点进行松解。我更喜欢沿着喙突基底进行松解，这样可以避免在肩袖肌腱上松解的时候误伤肩袖肌腱。

松解的时候，其实只要沿着喙突的上半部分，一直向基底部松解就行了。喙突的下方没有必要进行松解。因为，这不是CHL的解剖止点的区域。另外，喙突下方如果过度向内松解，也有可能引起臂丛神经损伤。

△ 松解CHL

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  上表面松解

   

一般要松解到肩胛冈的基底部。它的前方就是冈上肌的肌腹，后方是冈下肌的肌腹， 通常松解到这样的程度就比较彻底了 。

△ 松解上表面

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  肩胛下肌腱修复

   

对于肩胛下肌腱修复时，可能还要进行前方区域的松解。对于前方区域的松解，主要是沿着喙突和肩胛下肌腱之间松解。

首先，在肩胛下肌腱的前方探出到喙突，把肩胛下肌腱和喙突之间粘连的组织充分松解。这时，有的医生可能对巨大回缩的肩胛下肌腱和周围的结构分辨不太清楚，而且它的前下方有腋神经走过。因此， 为了松解的安全，有时我们会先把腋神经显露出来，避免松解时损伤到腋神经。

△ 松懈前方

作者结语

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  对于巨大回缩肩袖的修复，充分的松解是保障修复成功的前提条件；

   

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  松解时需注意对肩袖肌腱的保护，等离子刀头要与肌腱垂直进行松解；

   

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  熟悉相关神经血管的解剖对松解的安全性和彻底性有帮助；

   

来源：COEC

作者：江苏省中医院 孙鲁宁

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