一文了解 | 前交叉韧带损伤

一、 发生率

前交叉韧带损伤的确切发生率尚不明确，然而据估计，美国每年有20万例前交叉韧带断裂，其中约有10万例需要行前交叉韧带重建手术。目前对前交叉韧带损伤后有关治疗方面的争论集中在移植物的选择方面，而不是集中在是否需要手术方面。本文仅做概括性介绍。

二、解剖学

前交叉韧带由纵行排列的胶原纤维束组成——在较大的功能束内形成紧密的簇状排列。前交叉韧带被关节内滑膜包绕，因此其为滑膜外结构。前交叉韧带的胫骨止点位于胫骨平台，在胫骨嵴前方的前外侧的凹陷处，并位于外侧半月板前角止点的内侧。胫骨附着点较股骨附着点面积大且更牢固。前交叉韧带长为31 ~ 35 mm，横截面积为31.3 mm2。

前交叉韧带的主要血供来自膝中动脉，该动脉穿过后关节囊，进人股骨附着点附近的髁间窝内。其他血供来自供应髌下脂肪垫的膝下内外侧动脉。当前交叉韧带损伤时，血供对损伤韧带的修复发挥着更重要的作用。前交叉韧带的骨性附着区几乎不对其提供血供。

前交叉韧带受关节后神经的支配，该神经为胫神经的一个分支。组织学研究表明，神经纤维束的大小与其束内间隙的疼痛传导基本一致。在前交叉韧带表面也确认有机械感受器存在，特别是在韧带止点(尤其是股骨侧)以及外滑膜鞘的正下方，机械感受器最多。

三、生物力学

前交叉韧带是阻止胫骨前移的主要结构。

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  当膝关节处于屈膝90°及无旋转的中立位时，前抽屉试验约有85%的抵抗由前交叉韧带承担。选择性切断前交叉韧带的研究显示，在屈膝状态下，其前内束是紧张的，主要提供对胫骨前移的抵抗作用；而在伸膝状态下，其后外束的大部分是紧张的，提供对抗膝关节过伸的主要作用。

   

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  当屈膝30°~40°时，前交叉韧带的张力最小。

   

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  当膝关节完全伸直时，前交叉韧带也有一定的限制胫骨旋转及膝关节内外翻的作用。

   

将前交叉韧带在体内的功能仅仅描述成前内、后外两束的功能过于简略。实际上，与所有韧带的纤维相似，前交叉韧带的纤维也会根据关节位置的每一细微的三维结构的变化而改变。正常的前交叉韧带在膝关节屈伸的全过程中均有载荷。因此，前交叉韧带可在不同载荷下出现不同程度的断裂，主要取决于损伤时骨骼的位置及载荷所施加的方向。韧带纤维排列的复杂性及其对载荷的反应对分析拉伸试验的结果具有重要的意义。前交叉韧带的拉伸试验取决于患者的年龄、屈膝角度、相对于前交叉韧带的拉力载荷方向和施加拉力的速度。也就是说，前交叉韧带的最大强度不应是一个固定值。

尽管存在上述限制，很多学者还是对前交叉韧带的生物力学特性进行了研究。一项全面的生物力学研究测量出前交叉韧带的最大载荷为1 725±269N，刚度为182±33N/mm，断裂吸收能量为12.8±2.2N-m。在年轻人群，前交叉韧带的最大载荷为2 160±157N,刚度为242±28 N/mm。

由于前交叉韧带.上存在机械感受器，因此，它除了具有限制移位的力学功能外，还具有本体感觉功能。通过韧带内部的变形，这些神经末梢可以提供膝关节姿势改变的传人弧，但这些感受器的确切作用目前尚不明确。

四、病史和查体

前交叉韧带损伤的典型病史开始于非接触性减速、跳跃或剪切运动。显然，其他损伤机制还包括作用于膝关节的外力。患者常主诉膝关节被动过伸或有反复的膝关节位置改变后复位，也常可闻及或感受到膝关节内部有弹响。患者通在摔倒在地时不能立即站起，也不能恢复到伤前的活动水平，甚至伴有行走困难。膝关节在伤后几小时内出现肿胀，关节穿刺显示膝关节内有积血。在这种情况下，前交叉韧带损伤的可能性大于70%。在关节积血出现前，进行查体比较简单且更容易发现。反之，一且出现明显的疼痛和肌肉紧张，查体将比较困难。Lachman试验（见图1）对于检验胫骨前移最为敏感(敏感性为95%)。

△ 图1 Lachman试验用于检查前方不稳

与对侧膝关节比较，前方移位增加且缺乏终末感提示存在前交叉韧带损伤。

在患者放松且内侧副韧带完整时可以进行轴移试验（见图2）。当轴移试验为阳性时，该检查可以再现前交叉韧带损伤时病理性移位的过程，此外，在慢性前交叉韧带损伤及麻醉状态下急性前交叉韧带损伤患者中，轴移试验比较容易引出。

KT-1000/2000等膝关节稳定性测量法可以辅助诊断前交叉物带损伤，特别是对于没有明显疼痛和肌肉紧张的慢性前交叉韧带损伤患者。KT-1000/2000还可用于评价手术中及手术后的重建效果。在手动操作使胫骨最大限度地前移情况下，95%的正常膝关节其左右KT差值小于3mm，而在90%的有前交叉切带损伤的患者中其左右KT差值达到或大于3 mm。

图2 侧方轴移试验

A. 患者右侧膝关节进行试验时的体位，右足跟承受右下肢的重量；

B.同一体位的上面观，检查者将其右手拇指放在患者腓骨头后，将双示指触摸患者半脱位的外侧胫骨平台前部，将左手拇指放在患者股骨外髁后部；

C.膝关节外翻位，不进行支撑，将患者胫骨在其股骨上内旋，通过双拇指向前推移使其膝关节屈曲。当其膝关节屈曲到25°~ 45°时，由于髂胫束的张力使其胫骨从向前的半脱位位置复位。其复位的动作应很容易触及。

放射学检查也有助于前交叉韧带损伤的诊断。普通X线平片往往显示正常，然而，胫骨髁间棘骨折常提示前交叉韧带胫骨附着部撕脱。Segond骨折或外侧关节囊部位的撕脱骨折是前交叉韧带损伤的特征性表现（见图3）。

△ 图3 前交叉韧带损伤伴随着胫骨撕脱骨折( Segond骨折)

MRI是最为有效的放射学诊断技术。据报道，采用MRI诊断前交叉韧带损伤的准确性为70% ~ 100%。由于前交叉韧带以轻度的斜度穿过膝关节，在MRI正中矢状位的单一图像上并不能完整显示整条韧带。Vellet 介绍了一种非正中矢状位的扫描方法，通常可以在至少一张图像上完整地显示前交叉韧带。非正中矢状位扫描时需将膝关节外旋15°左右。最近有学者报道，MRI诊断前交叉韧带损伤的准确性接近95% ~ 100%。

80%的前交叉韧带损伤患者MRI上都有骨挫伤，主要发生在股骨外侧髁和胫骨外侧平台上，被认为可预测前交叉韧带重建手术后疼痛和其他症状（见图4）。在一项有525例患者的研究中，Dunn等发现，重建后的疼痛和其他症状与MRI上的骨挫伤关系不大。与骨挫伤相关的人口统计学指标或损伤相关因素仅为患者较年轻及损伤时不能跳跃。

图4 MRI显示了前交叉韧带撕裂后的骨挫伤

Stäubli和Jakob建议，使用应力位X线片诊断前后交叉韧带损伤。但由于MRI诊断的准确性，笔者极少使用应力位X线片，除非用其评估MRI显示已经愈合了的慢性后交叉韧带损伤。

五、治疗

医生必须为不同的患者选择最合适的治疗。可选择的治疗方法包括：

非手术治疗，前交叉韧带单纯或加固修复，以及用自体或异体组织或人工韧带对前交叉韧带进行重建。

对于愿意改变生活方式且在伤后可以避免参加能够造成关节反复不稳活动的患者，非手术治疗是一种可行的选择。在一项全面的研究中，Daniel 等对236例经KT-1000测量确认的膝关节不稳患者进行了随访。随访内容包括查体、KT-1000 测量及参加的运动水平和频率。

1.  

   19% 的患者选择了早期前交叉韧带重建术；

    

2.  

   20%的患者要求行晚期重建手术；

    

3.  

   还有61%的患者(绝大多数有临床症状)可以自已处置他们受伤的膝关节。

    

作者发现，在初次检查时以下三种因素与是否需要手术相关：年龄较小、前交叉韧带损伤前参加运动时间的多少及KT-1000测量的前方不稳的程度。如果选择了非手术治疗，患者应积极进行康复训练，并应对患者所能达到的运动水平给出建议。目前对功能性膝关节支具的使用仍存在争议，如果患者恢复高水平运动，其并不能显著降低患者再损伤的发生率。

初次采用增强材料加固修复时所用的材料和手术入路与重建手术相同，区别在于加固修复时起加固作用的组织材料在髁间窝顶部穿过后关节囊，并且越过股骨外髁。这种“过顶”式的走行方式有利于保留前交叉韧带的股骨附着部。组织材料用U形钉或带固定齿的垫片固定在股骨远端外侧部。胫骨道应定位于前交叉韧带胫骨足迹的前内缘，以减少对胫骨附着部的破坏。

前面所讨论的内容都是前交叉韧带中部损伤的初次修复。前交叉韧带附着部出现撕脱骨折是急性期修复的较合适的手术适应证。撕脱的骨块通常可以复位，并可用缝线或螺钉固定于骨床。一项比较前交叉韧带胫骨撕脱骨折的螺钉固定和縫合固定方法的临床研究发现，两者Lysholm膝关节评分或是否恢复正常活动没有差异，部分患者出现韧带松弛和屈曲挛缩。前交叉韧带的骨性撕脱通常发生于胫骨止点，而股骨止点撕脱的现象极为少见。

Steadman报道，滑雪运动员低速度前交叉韧带损伤时股骨止点撕脱骨折的发生率很高。他主张将韧带带骨块的撕脱部位修复固定于新鲜的股骨止点处的骨床上，并获得了早期成功。该手术方式的长期疗效尚不明确，笔者也没有关于此手术技术的经验。关于前交叉韧带胫骨止点的骨性撕脱，文献报道，有50%~90%的患者遗留有客观的前方松弛，但主观和功能性不稳非常罕见。

本文整理自：《坎贝尔骨科手术学（第13版）》、百度文库

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