肘关节“恐怖三联征” 的规范化外科治疗

来源：未知 | 发布时间：2022-03-22 08:53 | 浏览量：

背景

此概念由Hotchkiss于1996年提出：

Josefsson（1989）：随访肘关节脱位及移位桡骨头骨折, 23例

再脱位4例，均未处理合并的冠突骨折3/4例切除了桡骨头骨折块
19例桡骨头骨折中，12例产生肘关节骨关节炎（均未处理移位的冠突和桡骨头骨折）

—— 推荐桡骨头假体置换

Broberg 和Morrey（1987）：

24例中22例随访10年
发现未修复桡骨头或未行桡骨头置换者发生肘关节骨关节炎

Regan 和Morrey（1989）：

伴有桡骨头骨折和肘关节不稳的Ⅱ型冠状突骨折治疗结果较差
5例Ⅲ型冠状突骨折中，有4例因肘关节僵硬、疼痛和复发不稳致预后差

* 冠状突骨折分类：

Ⅰ型 — 冠状突尖骨折
Ⅱ型 — ≤50%冠状突骨折
Ⅲ型 — ＞50%冠状突骨折

Regan 和Morrey还提出：

肘关节“恐怖三联征”可通过肘关节过度屈曲闭合复位；但若过早活动，易产生后脱位或半脱位；且因延长固定时间，易产生肘关节僵硬。

Heim（1998）：尺、桡骨骨折（肘关节平面）120例。

合并冠状突、桡骨头骨折25例：11例初次手术切除桡骨头，8例发生不可逆骨关节炎，另有8例出现肘关节外翻不稳
鹰嘴骨折合并桡骨头、冠状突骨折者41例：36/41例发生骨关节炎，特别是桡骨头切除者。-----建议切开复位内固定或假体置换桡骨头，特别是当肘关节尺侧不稳定时

由于这类损伤的严重性，常规手术治疗常不能达到足够的稳定，特别当桡骨头被切除时。此时，外固定支架是维持肘关节稳定的理想选择。Mckee等及Cobb和Morrey都对初次治疗遗留不稳的 “恐怖三联征”损伤，应用铰链式外支架维持肘关节同心对位，韧带愈合后尽早活动，均获得了较好的临床结果。但是，两组作者均指出此技术并发症发生率高，初次治疗成功更有利于改善预后。

治疗方式的选择

原则上，合并不稳定骨折的肘关节脱位需要开放手术修复，主要目的是恢复足够的关节稳定，以利于早期功能锻炼，恢复运动弧（屈-伸100°，旋前-旋后100 °）。应尽可能避免延长固定时间到3周，否则再精细的手术技术也会产生肘关节明显的僵硬。

保守治疗

保守治疗效果极差

保守治疗的标准是：

①肱尺、肱桡关节同心对位

②桡骨头骨折＜25%，或无移位，或没有阻止前臂旋转

③有足够的稳定，以允许在固定2-3周内开始早期活动

但此类损伤很难符合上述标准

手术治疗

手术治疗如不遵循一定的原则，如未处理尺骨冠状突骨折、未修复或置换桡骨头骨折或切除桡骨头，则失败率极高。如Zagorski报告，此类损伤行桡骨头切除后肘关节再脱位发生率高达62%。

“恐怖三联征”规范化手术治疗

修复损伤结构（冠状突、桡骨头、肘关节韧带），并对保守或初次手术处理失败的病例应用关节外固定支架，以重建肘关节稳定性，利于早期功能锻炼。

一、闭合复位肘关节脱位

急诊处理先在静脉或全麻下闭合复位

优点：

改善病员疼痛
减低软组织结构张力
降低水肿
容许复位后摄X片以决定下一步治疗

在全麻下复位后，在肘关节运动弧范围内测试肘关节的前后、旋转及内、外翻稳定性

二、复位后影像学检查

标准高质量的前后位和侧位X片

CT检查：了解有无冠状突骨折及骨折块的大小、形状

三、开放手术修复

手术指征及禁忌症

1. 手术指征：

移位的关节内骨折
闭合方式无法达到或维持肘关节同心对位
闭合复位后在肘关节运动的功能弧（30°~ 130 °内）仍遗留不稳

2. 禁忌症：

符合保守治疗标准
患有内科疾患而不能手术

手术入路

1.外侧入路

所有需修复的结构都在外侧（桡骨头、外侧副韧带）时采用
体位：仰卧位，手臂置于手术桌上，上臂上气囊止血带，压力为250mmHg，肘下垫软垫以便于做切口
外侧切口
经桡骨头可显露冠状突前方

外侧入路显露：箭头指示冠状突骨折块；外侧副韧带自肱骨远端撕脱，外侧髁裸露，其上悬吊部分伸肌总起点和外侧韧带复合体

2.联合内侧入路

有尺神经损伤表现或肘关节持续外翻不稳定（内侧幅韧带损伤）时采用
内侧切口
游离保护尺神经。若术前有尺神经麻痹，则行尺神经皮下前移
如有必要，可剥离屈-旋前肌群，然后修复
着重修复内侧副韧带明显的撕裂
如内侧副韧带撕裂，可直接观察尺骨冠状突；若未撕裂，可通过劈裂屈-旋前肌群观察冠状突
假如冠状突足够大，内侧副韧带止点可能保留在附着状态
如通过外侧不能修复冠状突，则可通过内侧入路直接修复

3.后侧入路

体位：侧卧位，气垫、腋枕放于体侧。肘关节自然屈曲，以beenbag支撑，可推动肘关节向后呈半脱位。

修复原则

由深到浅
在外侧入路显露下：
冠状突→前关节囊→桡骨头→外侧韧带复合体→伸肌总起点→内侧副韧带(肘关节伸直旋后位不稳时)

1.冠状突骨折的处理

有两种入路方式可显露和固定冠状突：外侧入路、内侧入路。位置较深，特别是从外侧入路显露时，故必须首先处理。根据骨折的大小及相应损伤选择固定方式。

外侧入路：

向远侧延长切口可增加显露
通过桡骨头骨折缺损可观察冠状突
切除桡骨头会明显增加显露并有利于固定冠状突骨折

内侧切口：

外侧切口不足以显露冠状突时
可剥离或钝性劈开屈-旋前肌群，显露内侧副韧带和冠状突。复位固定冠状突骨折后，采用2#不吸收线间断缝合关节囊韧带，可吸收线缝和屈-旋前肌起点

固定：

若尺骨仅有冠状突骨折，则直接固定
若合并尺骨近端横行骨折，则首先用克氏针或松质骨螺钉固定冠状突骨折，然后固定尺骨近端，可应用后方解剖钢板，在此基础上以拉力螺钉固定冠状突骨块

冠状突骨折的Regan-Morrey(1989)分型：

Regan-Morrey分型：

Ⅰ型冠状突骨折发生的机制：存在争议

过去：称为撕脱骨折，认为是前关节囊及肱肌止点撕脱的结果。在肘关节镜下清楚看到冠状突尖为关节内结构，没有软组织附着，前关节囊止于冠状突尖下方5～6mm处。

Regan 和Morrey认为：为剪切机制所致：桡骨及尺骨向后脱位或半脱位时，冠状突撞击肱骨远端而致横行骨折-----冠状突骨折是肘关节发生（后方）不稳的病征。仔细询问有孤立冠状突骨折（X片表现）的患者，可能表述感觉或看到脱位或半脱位的肘关节自行复位。

Ⅰ型冠状突骨折：

骨折块太小且游离于关节内，难以固定，提示前关节囊可能从冠状突附着部撕裂；
取出游离骨块，5 #不可吸收缝线缝合前关节囊，通过尺骨近端钻孔至后方打结以增加其稳定性。缝合宽度足够以增加抗拉性，避免缝合过深穿过肱肌损伤肘前血管、神经。

Ⅱ型和Ⅲ型冠状突骨折：

Ⅲ型骨折可能累及内侧副韧带复合体
骨折块大，可前后位固定：

① 从骨折块逆行打入一根导针，从尺骨近端背侧穿出，将皮质骨螺钉沿导针从尺骨背侧向冠状突骨块钉入

② 若切除桡骨头，可直视冠状突骨折侧面，直接将螺钉从冠状突骨折块向尺骨近端钉入
用1-2枚螺钉固定，也可用部分松质骨螺钉以使骨折块间加压
防止螺钉尖突出至冠状突前方在肘关节屈曲时撞击冠状窝
如骨折粉碎，无法采用螺钉内固定，则运用相同的前关节囊张力带技术（同Ⅰ型冠状突骨折），5 #不吸收缝线优于钢丝