图文详解 | 腰椎前侧（经腹膜）入路

来源：未知 | 发布时间：2022-04-02 09:02 | 浏览量：

经腹膜腰椎前侧入路通常用于融合L5-S1。虽然显露L4-L5椎间隙时需要游离部分大血管，但是该入路也可以用于L4-L5的椎间融合。虽然理论上该入路很简单，但是对于不熟悉此入路的骨科医生常常需要普通外科医生的帮助。

患者体位

将患者置于仰卧位( 图1)，确认露出手术切口区域，一个是腹部切口区域，另一个是前部髂嵴取骨区域。插尿管保持尿液排空。为避免术后肠梗阻，术前从鼻腔插人胃管。应用弹力袜或机械性小腿刺激仪防止静脉血栓形成。

图1 腰椎前侧（经腹膜）入路的患者体位

体表标志与切口

1. 体表标志

通常，脐正对L3-L4椎间隙，但是其对应的位置也随患者的肥胖程度改变。

通过耻骨联合上的脂肪隆起，触摸腹部最下端的耻骨联合。耻骨结节位于耻骨上界中线偏外，相对于耻骨联合表面而言，耻骨结节更易于触摸到。

2. 切口

自脐下至耻骨联合上方作纵行正中切口，如需向上延长切口，可于脐的左侧作弧形切口绕过脐向上延长2-3cm。体重较大的患者常需要延长切口(图2)。

图2 自脐下至耻骨联合上方作纵行正中切口，如需向上延长切口，可于脐的左侧作弧形切口。

神经间平面

正中线位于两侧腹肌之间，受T7~T12肋间神经节段性支配，因此该切口可以延长至剑突和耻骨联合。

浅层显露

切开脂肪至腹直肌鞘，纵行切开腹直肌鞘，显露两侧的腹直肌(图3)。以手指分开两侧腹直肌显露腹膜(图4)。用尖镊小心地夹起腹膜，确认无内脏被钳夹后，用手术刀切开腹膜(图5)。向下延长切开腹膜，但是需要注意在切口下部勿损伤膀胱壁。术者将一只手放入腹腔以保护内脏，然后小心地在中线切开白线(分隔两侧腹直肌的纤维组织带，位于腹部的上1/2)，最后切开切口上1/2的腹膜，完成显露(图6)。.

图3 沿皮肤切线切开脂肪向深处到达腹直肌的筋膜鞘，纵行切开该鞘。

图4 术者以手指分开中线处的腹直肌显露股膜。

图5 以尖镊夹起腹膜并切开。

图6 术者将一只手放入腹腔以保护内脏，然后小心地在中线切开白线延长切口的上1/2。

深层显露

用Balfour自动撑开器将腹直肌牵向外侧，并将膀胱牵向远端(图7)。常规行腹腔探查；将手术床置于30° Trendelenburg 位置，将肠管小心地塞向头侧；将湿纱布卷压于其上防止肠管滑移，注意勿填塞过紧，以免造成血管损害。在女性患者，可以用0号线缝于子宫基底，然后牵向前方，并系在Balfour自动撑开器上。

图7 用自动撑开器牵开腹直肌，并拉开膀胱。仔细游离并向头侧牵开肠管，使肠管在腹腔中。观察骶骨岬和大血管分叉上的腹膜，沿中线纵行切开后腹膜。

用几毫升生理盐水浸润骶骨岬的前面组织，以使剥离更容易，也易于辨认骶前副交感神经。在L5-S1椎间隙处，沿中线纵行切开后腹膜。骶骨动脉沿骶骨前面向下走行，此动脉必须结扎。输尿管在手术切口外侧。

应保留任何可见的小神经纤维。触知L5-S1椎间隙的锐角或于L5 -S1椎间隙插入金属标记物，然后摄X线片确认定位是否准确。L5- S1椎间隙位于主动脉分叉之下，可以完全不游离任何大血管显露此椎间隙(图8、9)。

图8 牵开后腹膜，显露主动脉分叉和腔静脉，结扎骶正中静脉。辨认骶骨岬和主动脉分叉表面的骶前副交感神经丛。

图9 为进一步显露，游离大血管。骨膜下剥离显露L5- S1椎间隙。

L4-L5椎间隙的手术需要更广泛的显露，除非血管分叉的位置高于L4-L5椎间隙，否则必须移动大血管。在乙状结肠底部小心切开腹膜，向上游离结肠，显露主动脉分叉、左侧髂总动脉和静脉以及左侧输尿管。辨认主动脉分叉以上的主动脉，在其左侧轻柔地钝性剥离。辨认第4、5腰动脉并予以结扎。至此，主动脉、腔静脉和左侧髂总动、静脉都被移至右侧，L4-L5椎间隙完全显露。这种显露方法很难做到，据报道L4-L5椎间隙的前路显露的静脉血栓的发病率很高。注意勿损伤左侧输尿管，左侧输尿管在骶髂关节处跨过髂总动静脉。可能需要向外侧游离输尿管，但是为避免术后缺血性狭窄的危险，游离输尿管仅到必要的程度为止。

显露L4-L5椎间隙也可以采用其他方法。从下方剥离至主动脉分叉顶部，以脐环分离左右髂总动脉，向头侧和外侧牵开这两条动脉，显露髂总静脉。于静脉汇合处剥离，分离左侧髂总静脉，轻轻牵开静脉，显露L4-L5椎间隙。最小限度牵开静脉防止损伤静脉内膜导致静脉血栓形成(见图9)。

危险

1. 神经

副交感神经骶前丛对于性功能十分重要，如果去除男性患者的全部骶前丛将导致逆行射精和阳痿。因此，在剥离骶前丛时，应以“花生米”剥离子小心剥离。骶骨前的切口应在中线，并且需要足够长度，以便游离这些神经时减少损伤。在骶前组织注射生理盐水有助于辨认和保护这些神经(见图8、10 )。