拇外翻手术方法选择

拇外翻的治疗：取决于患者的临床检查情况，患者意愿，X线表现以及医生的意见。已经有多种技术用于拇外翻的治疗，这篇文章对以往拇外翻的手术治疗方法进行更新与回顾。拇外翻的手术治疗包括软组织手术和骨性手术。各种的手术治疗都有其优点以及相应的并发症，需要根据畸形程度的不同选择手术方式。关节融合术用于严重的拇外翻畸形，以及第一序列不稳定的患者。小切口手术主要作用在于美容手术和减小手术切口。挽救性手术用于改良临床效果。有多种手术方式用于拇外翻的治疗，哪一种手术方式是最佳的方式，还有待进一步讨论。这一结果是由多种因素决定，很多新的治疗方法需要进一步的研究，再进行大量的推广。选择适当的手术方式可以得到良好的手术效果。

介绍：拇外翻的治疗取决于患者的临床检查情况，患者意愿，X线表现以及医生的意见。已经有多种技术用于这种常见病的治疗，下文陈述了最新的拇外翻的手术治疗方式。

病理及病因：内因和外因的共同作用导致拇外翻的发生。内在因素包括扁平足，第一跖骨内翻，类风湿性关节炎，胶原及神经肌肉病变，第一跖趾关节不稳定，以及遗传因素。 Coughlin和Roger进行了31人的系列研究后，发现母亲患有拇外翻时，她的子女中有94%也患有拇外翻。穿着过紧或者高跟鞋是导致拇外翻发生的外在因素。有报道指出，穿鞋者33%患有拇外翻，而不穿鞋者仅有1.9%患有拇外翻。还有报道指出，有穿高跟鞋习惯的女性，其拇外翻的发生率是其他人群的 3-15倍。除此之外，第一跖趾关节不平衡也会导致进行性拇外翻，患者会出现足部疼痛并影响外观。穿着过窄的鞋会导致拇指应力过大，导致内侧软组织松弛，第一跖骨的内翻，近节趾骨的外翻，会导致内侧疼痛性拇囊和明显突出。跖侧籽骨外侧半脱位会导致畸形的加重。拇长屈肌和拇长伸肌的移位，成为造成外翻的力量和内侧软组织的挛缩。拇外展肌牵拉近节趾骨会导致拇趾的旋前。第一跖列的功能不全和继发跖骨痛，在这些病变之后出现。

临床体格检查：通过患者的症状以及体格检查来对患者进行临床评价。应当注意患者拇囊炎的家族史，以及疼痛部位。深部和跖侧的疼痛可能与籽骨有关，而内侧的疼痛是由于拇囊炎导致的。赤足站立时疼痛，可能意味着其他关节的病变。穿鞋受限，疼痛性拇囊炎，外观不满意以及外侧跖骨痛是常见的问题。需要指导患者在坐位和站立位时分别进行。体格检查时有可能发现扁平外翻畸形，跟腱挛缩，僵硬性或柔软性的拇外翻畸形，拇跖旋前，足底胼胝，第二跖趾关节滑膜炎，趾间神经瘤，第一跖趾关节不稳定。

表1.根据HVA和IMA的拇外翻分级

  HVA IMA 轻度 ≤19° ≤13° 中度 20-40° 14-20° 重度 ＞40° ＞20°

 影像学检查：标准的拇外翻术前影像学检查包括：足正侧位，斜位，以及负重侧位的X线检查。籽骨轴位用于观察籽骨的半脱位和退行性改变。需要特殊测量的角度有：拇外翻角（HVA），跖骨间夹角（IMA）和跖骨远端关节面固有角（DMAA）。此外，还需要观察第一跖趾关节以及籽骨的位置。通过以上测量可以将畸形进行分级。

非手术治疗：拇外翻主要通过鞋子的改良进行非手术治疗。但是矫正器不能阻止畸形的进一步发展。Torkki进行了一项研究，对209名患者进行随机对照试验，将立即手术的患者与一年后进行手术的患者进行比较，作者通过总体评估发现，从术后疼痛的缓解，外观的校正，功能恢复，治疗满意度以及功能受限这几个方面进行分析，手术治疗的患者要优于发病后一年后手术的患者。一年内应用矫正器的患者，只能短期内缓解症状，12个月后疼痛又回到原来的水平。

手术治疗：对于应用非手术治疗后，疼痛没有明显缓解的患者，需要进行手术治疗。过去曾经大量应用的Keller手术，目前已经很少在临床上应用。欧洲国家比较常用的是Mitchell和Wilson截骨术。下文所介绍的都是目前临床上较为常用的手术方式。

远端软组织手术：1923年，Silver进行第一跖趾关节内侧骨赘切除和外侧软组织切断（包括拇外展肌，外侧关节囊，跖骨间韧带）手术治疗拇外翻。McBride和DuVries对这种手术进行了进一步改良。目前，这种手术通常都与骨性手术一同进行。除此之外，还要进行内侧骨赘的切除和关节囊紧缩。如果患者的DMAA角比较大，则不可以进行这种手术。有报道指出，籽骨脱位的程度和跖侧籽骨的关节炎会影响手术的效果。通过对96名患者的回顾性研究发现：第一组41名患者进行远端Chevron截骨与第二组55名患者进行Chevron截骨结合改良远端软组织松解术（DSTR）。两组患者术前的影像学测量没有显著性差异。合并进行软组织手术的患者术前与术后X线相比，籽骨位置的改变较单纯进行Chevron截骨术的患者要明显。第1组患者中，81%患者术前有2度或以上的籽骨半脱位，术后51%还有2度及上的籽骨半脱位。第2组患者，76%术前有籽骨半脱位，术后只有9%的患者仍然有半脱位。50岁以下和50岁以上患者的表现会有明显不同。50岁以下的患者术中发现跖趾关节骨化和跖骨籽骨关节固化的概率分别是5%和32%，而50岁以上的患者术中发现跖趾关节骨化和跖骨籽骨关节固化的概率分别是15.5%和74%。合并了内侧切口远端软组织离断手术的患者AOFAS评分更高。作者得出结论，在发生关节炎之前早期进行手术，并且适当校正籽骨的位置，可提高手术的效果。截骨手术截骨平面（跖骨近端，跖骨干，跖骨远端）的选择取决于畸形的程度和需要矫正畸形的度数。近节基底截骨可以最大程度纠正畸形，远端截骨用于小的畸形的纠正，并且手术切口较小，缩短手术恢复的时间。

远端截骨术：远端截骨术通常用于轻/中度的畸形，不可用于严重的畸形。

远端Chevron截骨术：远端Chevron截骨术：从跖骨头/颈部进行V型截骨，将跖骨头向外侧移位（5-6mm）。其优点是切口小，截骨面本身具有稳定性。可以用于DMAA角正常的轻/中度的畸形；如果DMAA角超过15°-20°需要进行双平面截骨；60岁以上的患者满意度会下降，疼痛和跖趾关节僵硬的情况会严重；不可以用于中/重度的畸形（HVA>35°,IMA>15°）。有报道通过对1976年至1982年154名患者1年的随访，其中255足进行远端Chevron截骨手术，完全满意的患者达79.1%，部分满意的患者为12.9%，不满意的患者为8%。不完全满意的原因主要有畸形矫正不完全和技术误差。没有患者出现跖骨头缺血坏死，骨不连，或者拇内翻畸形。

Akin截骨术：Akin截骨术通常用于纠正远端Chevron截骨术剩余的畸形。也可用于其他拇外翻术后所残留的外翻畸形的校正。Akin截骨术用于拇趾间夹角大和DMAA大的患者。Akin截骨术是闭合趾骨远端楔形截骨，不能单独作为不对合的跖趾关节的矫正手术。

经皮截骨术：经皮截骨术适用于轻度到中度的拇外翻HVA在40°以下，IMA在10°至20°。可以用于青少年和DMAA增大的拇外翻的矫正，不适用于严重的僵硬性或Keller术后的患者。克氏针可以用于固定和引导截骨。经皮截骨需要3-5mm的手术切口。其优点在于手术切口小，手术时间短，减少手术切口所造成的并发症。Magnan等人报道了经皮进行远端截骨的技术治疗82例轻度到中度拇外翻患者的疗效。平均随访时间35.9个月。91%的患者对手术效果满意，AOFAS评分为88.2+12.9。术后HVA，IMA，DMAA角和籽骨的位置都有明显改善。3例患者（2.5%）出现术后畸形复发。8名患者（6.8%）出现第一跖趾关节僵硬，1例患者（0.8%）出现术后感染。作者认为经皮截骨的方法与开放截骨效果相当。

骨干截骨术：对于中度拇外翻建议进行骨干截骨术治疗，此手术通常与内侧关节囊削薄和外侧软组织松解一起进行。

Scarf截骨术：Scarf是一种可以移动跖骨头的Z形截骨手术。其生物力学上特征比较稳定，适用于中度或重度的，IMA角大于14°的拇外翻患者。需要较大的手术切口，并且有发生跖趾关节僵硬的可能。Jones等人通过对于24名患者（35足）Scarf和Akin手术治疗拇外翻术后的患者进行随访，平均随访时间20个月。15%的患者获得了非常满意的效果，42%的患者比较满意，8%的患者不满意。AOFAS评分从平均52分上升至平均89分。IMA角从平均15°减小至平均9°。HVA角从平均33°减少至14°DMAA角并没有明显改变，一年以后X线测量的结果并没有明显改变，任然在正常范围之内。有两例患者出现伤口的感染，一例出现第一跖骨的骨折，另外有一例患者需要去除固定的螺钉。Smith等人报道了100名Scarf截骨术后的患者，有6例出现了手术并发症。手中发生的并发症包括：3例患者出现了第一跖骨的移位，一例克氏针断裂。两例患者出现术后应力性骨折。这些并发症的出现与Scarf截骨的特点以及术者的技术有关。

跖骨近端截骨：跖骨近端截骨适用于中度至重度的畸形。

新月形截骨：新月形截骨是在第一跖楔关节近端1cm处，进行弧形截骨，其凹面朝向跖骨近端。会少量缩短第一跖骨，有可能造成远端骨不连以及转移性跖骨痛。Veri等人报道了25人（37足）通过跖骨近端新月形截骨和DSTR治疗拇外翻的短期及长期随访结果。一年的随访包括20人（31足），长期的随访率为84%，平均随访时间12.2年。手术前平均的HVA和IMA分别为37°和16°通过长期随访，HVA的矫正为24°，IMA的校正为10°，没有复发的趋势。籽骨的移位和第一跖趾关节半脱位的情况明显改善。90%的患者对疼痛的改善和活动度满意，80%的患者对于外观满意。AOFAS评分从37分上升至92分，94%的患者认为可以接受再次手术。并发症包括2例拇内翻，4例矫正不充分，并且无症状复发的患者（HVA大于10°），1例出现转移性损害，1例出现骨不连。Brodsky等人关注于远端新月形截骨术合并改良McBride手术的患者，研究其第一和第二跖骨头下压力的变化。随访了32名患者（43足），平均随访时间29个月，术后第二跖骨头下压力增加。第一跖骨头抬高超过2mm会导致第二跖骨转移性跖骨痛。术后的患者中有9例出现转移性跖骨痛。这一结果的出现提示，此手术对于在矢状面上控制第一跖骨头是有一定难度的。Coughlin等人通过尸体研究了新月形截骨合并DSTR术后患者第一序列活动度的改变情况。术后第一跖骨矢状面的活动度显著下降，这一研究结果提示，该项手术方式可以适当改善第一序列的过度活动，但是其临床效力还有待于进一步证实。

近端Chevron截骨：近端Chevron截骨术是跖骨近端的V行截骨术，其本身的稳定性好。这种方式很少导致转移性跖骨痛，并且需要从内侧骨赘取骨，以保证其稳定性。Sammarco和Russo-Ales回顾了88名近端Chevron截骨术合并内侧软组织松解术的患者，平均随访时间41个月。HVA平均减小15°（32°到17°），IMA平均减小5.5°（15.3°到9°）。第一跖骨长度减少2.0mm。平均恢复时间2个月。籽骨平均半脱位程度从80%下降至29%。足部主观评分从70.1分上升至94.4分，84%的患者表示他们能够再次承受同样的手术痛苦。其并发症包括3例延迟愈合，2例跖骨应力性骨折，2例拇趾活动受限，1例进行性骨关节炎，1例蜂窝织炎，1例拇指仰趾畸形。Easley等人比较了新月形截骨和近端Chevron近端截骨术治疗成人拇外翻（IMA大于13°）的效果。随访了29人（41足）进行新月形截骨术的患者和37人（43足）进行Chevron截骨术的患者，平均随访时间分别为24个月和20个月。两周手术方式都有良好的治疗效果，术后随访中没有出现明显的IMA改变，没有出现功能受限的情况。然而，Chevron截骨术的术后恢复时间明显短。Easley认为Chevron截骨术相比新月形截骨术更有优势，包括减少第一跖骨的跖屈和短缩，可使胫侧籽骨内移，减少潜在可能出现的转移性跖骨痛。

改良Ludloff截骨术：改良Ludloff截骨术可以用于治疗没有相应的不稳定的中到重度拇外翻患者，它是通过一个距TMT关节2mm处的倾斜30度的截骨，旋转跖骨干进行矫形。这种手术方式有很小程度的缩短跖骨。其在生物力学上较近端截骨更加稳定，相比其他近端截骨术可以减少发生骨不连和转移性跖骨痛的可能。Chiodo等人回顾研究了70例通过Ludloff截骨术合并远软组织手术矫正的，中度到重度的拇外翻患者。平均随访时间30个月，HVA平均从31°减小到11°，IMA从平均16°减小到7°。没有有症状的转移性损伤。前足AOFAS评分平均从54增加到91分。其并发症包括：5例螺钉突出，需要去除螺钉，4例拇内翻，3例延迟愈合，3例感染，3例神经痛。

近端楔形截骨术：近端楔形截骨术包括开放截骨术和闭合截骨术。开放楔形截骨术需要拉紧并拉长软组织，并且需要骨块移植。其手术风险包括关节僵硬和骨不连。闭合的楔形截骨会导致跖骨短缩和不稳定，其手术风险有远端骨不连和转移性跖骨痛。Shurnas和Sanders报道了21例用钢板螺钉固定的近端开放基底截骨的患者。通过6个月的短期随访，21名患者中，20例患者有很好或较好的手术效果，1例手术效果一般。作者得出结论，这种手术方式恢复效果和矫正效果较好，但是还需要进行功能评分和进一步随访。

关节融合术：第一跖趾关节融合术适用于类风湿性关节炎，严重的拇外翻，第一跖趾关节退行性变，神经肌肉病变以及手术失败后需要进一步矫正的患者。Coughlin等人评估了22年间（1979-2001），他们用第一跖趾关节融合术治疗中度到重度拇外翻的手术效果。随放至8.2年时，21名患者中有18名患者成功融合，占86%。平均融合时间10周。3例患者出现不融合，其中一例需要矫正。HVA和IMA平均矫正度数为21°和6°。主观认为非常满意的占80%，比较满意占20%。术后疼痛改善明显，AOFAS评分平均84分。所有的患者都可以穿普通和舒适的鞋子。7例（33%）出现进行性趾间关节关节炎。

Lapidus手术：Lapidus手术是包含了第一跖楔关节融合术，适用于严重的拇外翻畸形，内侧序列不稳定和第一跖楔关节退行性变的患者。禁止用于处于生长期的青少年和第一跖趾关节退行性变的患者。第一跖楔关节融合需要较长的恢复期，并且会导致跖骨的短缩。针对内侧序列松驰的患者，Lapidus手术治疗可以有效改善内侧序列功能。Kopp等人回顾研究了29名进行第一跖楔关节融合的患者，术前术后进行调查，体格检查和影像学分析。90%的患者对于手术后功能满意，80%的患者对于外观满意。Coerzee和Wickun观察应用Lapidus治疗的中重度拇外翻患者（IMA大于14°，HVA大于30°），其术后的功能情况，视觉模拟疼痛评分，AOFAS评分，负重位X线和患者的满意度分别在术后6周、6个月和1年时，分别观察患者的疼痛，临床体格检查，负重位X线以及患者满意度调查问卷。随访了105足（90名患者，平均年龄41岁），平均随访时间3.7年。AOFAS评分从52分上升至87分。IMA从18°减小到8.2°，一年到3.7年间仅增加了0.3°。HVA从37°减小到16°，1年到3.7年间仅仅增加不到度1°。其并发症包括：7例患者出现第一跖楔关节骨不连，需要重新校正。8例患者内固定需要取出，2例患者出现伤口问题，2例患者出现神经瘤，4例出现转移性跖骨痛。

内镜及关节镜技术Lui等学者描述了他们应用内经技术进行远端软组织手术的方法，并强调其对于外观的改善。还报道了应用关节镜进行Lapidus关节融合术的方法，并阐述了其相对于开放手术的诸多优点。其优点包括切口小，截骨量小，位置更容易掌控，降低骨不连的风险，改善术后外观以及术后疼痛小。这项手术需要学习专门的技术，并且需要小关节关节镜，这也限制了其应用和推广。

并发症以及其治疗方式Lehman回顾了拇外翻手术的常见并发症。他描述了处理手术并发症的手术治疗和非手术治疗方式。他所研究的并发症有，畸形复发（16%），缺血性坏死（0-76%），拇内翻（10-12%）以及骨不连和畸形愈合。对于有症状的复发畸形需要仔细分析失败的原因，遵循同首次手术同样的原则进行校正。拇内翻的治疗包括软组织松解，肌腱移位，或拇短伸肌固定术等。除以上并发症外，Radl等人通过静脉造影术发现100名Chevron截骨术后的患者中（平均年龄48.9岁）有4%的患者于术后4周出现静脉血栓。四名患者平均年龄61.7岁，这表明高龄是发生深静脉血栓的高危因素。他们认为对于60岁以上的拇外翻术后患者，应当预防性应用抗凝药物。Machacek等学者将应用第一跖趾关节融合术与应用Keller或单纯软组织松解手术，治疗Keller手术失败后患者的手术效果相比较。关节融合术。