一文掌握 | 胫骨骨不连认识与处理

骨不连最常见于胫骨。胫骨骨不连的发生率占所有胫骨骨折术后的2%~15%，与损伤的严重程度和骨折分型密切有关。今天，就来了解胫骨骨不连的基本知识和治疗方法。

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内踝骨不连

内踝骨折偶尔会不愈合，特别是在闭合复位时。

这些少见的骨不连手术治疗指征包括：

①X线片上未见到其他严重并发症，如创伤性关节炎；

②损伤在2年以内。

治疗方法一般包括骨不连切除、自体植骨和骨折块内固定。

内踝骨不连疼痛时，可采用下述方法治疗：

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  当骨不连近处硬化或已吸收，踝部近端较大足以保留踝穴，可切除远端骨折块，不必植骨。

   

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  当骨折块更大时，往往需要植骨和固定。建议使用双皮质螺钉，其更稳定且不易发生骨不连。

   

▲ 内侧踝关节切除术

A：内侧踝骨持续性骨不连；

B：内踝切除后7年，踝关节稳定，但有轻微关节炎改变。如果踝关节稳定，这是内踝能够切除的最大骨量。

下面介绍几种常用的手术技术：

内踝远端骨块切除

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  在内踝做一纵行切口，长5cm，在切口同一条线上分开骨膜和三角韧带。

   

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  做骨膜下锐性和钝性分离，但不要横行切开骨膜以防切断胫后肌腱，去除远端骨折块。

   

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  关闭伤口。

   

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  术后3周戴护踝开始负重。

   

滑移植骨术

手术技巧

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  做前内侧弧形切口，长10cm，显露骨不连。

   

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  向前及后侧转折骨膜，清除骨不连处的纤维组织，使骨折端新鲜，但不要去除深处边缘的骨组织。用刮匙小心掏空远端骨折块。

   

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  用电锯在近侧骨折端取长4cm、宽1cm的植骨片。

   

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  通过骨不连处将植骨片嵌入远侧骨折块内，在正常位置用螺钉固定远侧骨折块和植骨片。

   

▲ 滑移植骨治疗内踝骨不连

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  X线检查植骨片、螺钉和骨折块位置。

   

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  植骨处覆盖骨松质碎片，关闭伤口。

   

术后处理

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  自足趾至膝关节下的石膏固定。

   

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  2周后拆线换用行走石膏固定。

   

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  此后2周允许部分负重，而后可完全负重。

   

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  通常需8-10周，X线片显示骨不连完全愈合后方可拆除石膏。

   

内踝骨不连植骨(Banks)

手术技巧

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  做内侧纵行切口，显露骨不连，切口应该足够长。准备为骨不连位置放置移植物。

   

▲ 内踝骨不连植骨方法

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  去除部分骨质形成新的骨折面，造成一尖端指向踝关节面的楔形缺损，避免骨表面的损伤。

   

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  将骨折块复位后，用巾钳固定维持位置。

   

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  在伤口近侧胫骨干骺端开窗，取骨松质植入骨不连处。或者，可以使用圆形环钻来固定胫骨干骺端。

   

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  通过方形或圆形窗口取骨松质，填塞于骨不连的缺损处。

   

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  用3.5mm皮层螺丝稳定内踝。螺钉应为双皮质，并可放置。如果它们不用作位置螺丝，则会延迟时间，如果缺陷不大，加压没有问题。

   

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  开窗处仍用原骨皮质覆盖，关闭伤口。

   

术后处理

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  同内踝骨滑移植骨术。

   

0 2

胫骨干骨不连

许多方法对胫骨骨不连都有很高的治愈率。然而，由于胫骨是负重的骨干，其长度和对线对于膝关节和踝关节功能很重要，单纯的愈合或许不能使下肢功能得到满意恢复。适当情况下可采用钢板、髓内钉和外固定。

治疗方法的选择应当根据骨不连处血供是否丰富来确定，同时要考虑骨折端的对线是否满意。而对伴有骨缺损、感染或畸形的骨不连，应选用更复杂的手术。血管丰富型骨不连骨折端具有较强的愈合能力，通常不需要植骨，使用坚强固定例如加压

钢板、髓内针或外固定一般就足够了。

当肥大型骨不连出现以下情况时可考虑植骨：

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  切开复位或固定时，存在缺损，或者患者本身有多种骨不连危险因素。

   

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  对于缺血性骨不连，坚强固定是对于骨折断端去皮质化和植骨的补充手段。

   

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  对于一些依从性不好的胫骨骨不连的患者，其合适的治疗方案仍然存在争议。

   

胫骨在治疗腓骨骨不连中的作用

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  在所有的胫骨骨折中，都应当考虑到腓骨的同题。

   

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  当胫腓骨双骨折时，几乎总是腓骨首先愈合并成为应力遮挡结构，从而使胫骨的负重减少，腓骨未骨折也会阻碍胫骨的复位和负重。部分腓骨切除，可使胫骨紧密对合和负重，促进愈合。我们不会采用单独的腓骨切除术，但对腓骨做出评价非常重要，尤其是考虑到动力化或者更换螺钉的胫骨骨不连患者。

   

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  这种手术技术简便，并发症很少，截除的腓骨段长约2.5cm，如截除的腓骨很小，它会在胫骨连接以前愈合。

   

后外侧植骨术

在胫骨骨折感染或有广泛的骨丢失时，建议应用这种方法，平均术后5~7个月的愈合率为80~97%。后外侧植骨的优点是简便、非破坏性操作和成功率高。

手术技巧

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  患者俯卧位，上止血带，在腓骨后方1-2cm做纵行切口，平行于腓骨，显露所需长度，使在骨不连处上下各显露4~5cm。

   

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  分开皮下组织，找出比目鱼肌群与腓骨肌群之间的深筋膜。

   

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  掀起长屈肌及比目鱼肌的腓骨起点，并由骨间膜掀起胫后肌的起点。

   

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  切断其余的胫骨后肌起点以及由腓骨切断长屈肌。

   

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  向内侧牵开肌肉内的胫后动脉和静脉，但不必显露。注意不要破坏纤维连接和穿通骨间膜。

   

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  使用骨凿，去除胫骨骨不连处近端和远端的骨(薄片)。

   

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  用骨凿取腓骨中段。

   

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  准备腓骨内侧植骨面。从髂嵴取多条骨松质，植于骨间膜及骨面上。

   

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  30°内旋位X线确定植骨位置满意。

   

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  放置引流条，松弛间断缝合深筋膜固定植骨块，常规缝合皮肤，加压包扎。

   

▲ 后外侧骨移植

胫骨和筋膜已经拉向后外方。胫骨（或胫骨和筋膜）的后方被剥离并用自体髂骨移植（未显示）

术后处理

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  一般3d内，当肿胀消退后去除敷料。

   

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  负重取决于骨不连处的稳定性和固定物的位置。

   

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  绝大多数患者最初是限制其负重，有愈合表现时逐渐负重。

   

前侧中央间室植骨

Ryzeweicz等报道了24例经过中央植骨的患者，在小腿前后间室之间植骨，可以使腓骨和胫骨之间产生骨连接，研究表明这个方法相比较于后外侧植骨愈合较快并且需要更少的手术次数。当后外侧软组织条件差时，前侧中央植骨可能是一个好的优先选择。

手术技巧

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  患者仰卧。患侧肢体和同侧髂嵴消毒，应用止血带。

   

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  在腓骨前侧，伸肌腱与腓骨长短肌之间做一切口。避免损伤体表的腓浅神经。

   

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  钝性剥离至前骨筋膜隔室。

   

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  剥离胫骨前侧骨不连远、近端骨膜。

   

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  继续剥离，分离骨间膜，至胫骨骨膜一层。

   

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  显露腓骨内侧。

   

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  除非存在滑膜假关节或需要调整力线，不干扰骨不连部位。

   

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  将自体骨松质移植到这个“中央空间”中。

   

▲ 中央植骨。横截面通过胫骨中部，显示出接近和消退的间隔。骨膜瓣向胫骨方向，向后抬起，并且骨间膜被从活体分离，创建移植物放置的中心空间。

(重绘自：Ryzewicz M，Morgan SJ，Lindford E，etal: Central bonegraft for nonunion offractures of the tibia. A retrospective series. J BoneJoint Surg 91B: 522，2009.)版权属于骨与关节外科编辑委员会(British Editorial Society of Bone and Jcint Surgery）

术后处理

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  术后处理同后外侧植骨。

   

经皮骨髓注射

骨髓治疗骨不连的想法基于应用骨髓进行其他疾病的治疗。相对于一般的自体植骨方法，经皮骨髓注射操作简单，并发症少。但是并不能替代骨折固定。需要时，石膏、支具、钢板、外固定或闭合髓内针固定仍要使用。使用骨髓注射，愈合率为80%。骨髓注射的最佳应用是防止延迟愈合发展成骨不连。Kettunen等发现经皮骨髓注射与切开复位一样有效，甚至优于植骨手术，降低了植骨部位的发病率并减少了费用。

Hernigou等报道造血干细胞的多向性和分化性，但是在吸烟、饮酒及使用类固醇药物的患者，其细胞多向性减退了。旋转提取供区能够增加细胞的多向性细胞。他们指出骨不连愈合与可注入的造血干细胞数量(浓度)有关联。

Brinker等报道了一系列胫骨远端干骺端骨不连或者钢板固定骨不连的患者，在11例骨髓移植的骨折中有9例愈合，由于会增加费用，骨髓移植的作用还不完全清楚。

手术技术(Connolly等,Brinker等)

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  在全麻下吸取和注射骨髓。

   

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  患者俯卧于手术台上，仰卧暴露髂嵴。

   

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  在髂骨翼部做一个(2~3mm)的切口，在髂骨后翼插入骨髓抽针(11~16号)。

   

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  至少40-150ml骨髓，骨髓应分为若干等分(<5ml)。

   

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  为避免凝血使用肝素化注射器。

   

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  在X线监视下，使用18号针定位，首先在骨不连处做一微小伤口，将穿刺针插入延迟愈合和骨不连处注射骨髓，注射点选在血供丰富的骨髓和肌腱的结合处。

   

0 3

内固定

内固定的优点在于能够矫正畸形和促进骨不连愈合。根据将要矫正的畸形程度、骨折间隙的大小、是否存在感染和骨折端的血供而选择不同的内固定方法。

注意要点

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  如果是闭合操作，骨膜血供增加，铰刀可增加骨膜下的骨质，有助于愈合。

   

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  如已用了相当长时间的外固定时特别要加以注意。有报道外固定针使用超过2周后再用髓内针固定会增加感染的机会。在置入髓内钉前应根除感染，使用抗生素杆。

   

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  闭合插入带锁髓内钉固定最好用于经石膏固定的闭合性骨折，其两端的髓腔仍然很近，而在“刺刀型”移位时，则需要切开复位。

   

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  大部分骨干的骨不连都可用扩髓髓内针固定，其愈合率高。

   

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  胫骨骨折髓内钉内固定术后不愈合可以采取更换髓内钉治疗：

   

胫骨更换髓内钉技术

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  患者取仰卧位。

   

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  取出髓内钉。

   

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  腓骨截骨(如果术前发现腓骨承受轴向压力，X线片显示腓骨“弯曲”)；去除大约2cm的腓骨。

   

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  矫正胫骨畸形。

   

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  胫骨逐渐扩髓，使更换的髓内钉较之前髓内钉至少粗2mm。

   

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  扩髓的直径要大于髓内钉直径1mm(这是考虑到不同厂家的髓内钉的新式锁定方式)首先锁定远端螺钉。

   

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  通过反向敲击髓内钉或使用髓内钉内部加压装置对骨不连区域加压。

   

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  在骨折近端或远端，增加锁定螺钉。还要考虑在髓内钉周围放置阻挡螺钉来增加骨折稳定性。

   

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  术后可立即开始踝膝关节运动，可步行，并鼓励负重。

   

▲ 腓骨截断术和更换髓内钉

A。胫骨骨折术后64个月骨不连，术后26个月更换髓内钉的正位X线片。远端锁定断裂，腓骨明显呈弓形(箭头处)。

B：轴向负荷足以损坏螺钉。弓形的腓骨可能提供一个分离的力量，类似于撑竿跳的反弹力，这可能是导致骨折愈合失败的原因。

C：更换髓内钉和腓骨截骨术后6个月，患者有骨性愈合。箭头指示，腓骨截骨后分离力消失，断段实现加压。

(引自: Swanson EA, Garrard EC,O' Connor DP, Brinker MR: Results of a systematic approach toexchange nailing for the treatment of aseptic tibial nonunions, J Orthop Trauma 29:28,2015.)

钢板固定

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  钢板固定在张力侧，通过加压胫骨骨不连区域达到愈合。

   

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  令人满意的切开复位，充分暴露，并加入骨移植物促进骨折愈合。

   

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  但是应该注意，不要过多破坏胫骨血供。尽可能使用拉力螺钉技术。钢板应该预弯从而更好贴服骨面，而不要过度清除骨痂。

   

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  此项技术最大的风险仍然是感染和植入失败，有感染的患者不能进行手术。

   

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  当骨折远端非常小或骨质疏松可以使用锁定钢板或角钢板。

   

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外固定

胫骨骨不连容易发生感染，外固定架是非常理想的选择。

经皮外固定不干扰骨折部位，并可矫正多种畸形，通过骨搬移技术桥接较大的缺损。

采用动力轴型外固定架治愈率达94%。

据报道，Ilizarov 外固定架对复杂骨不连也有很高的治愈率。Taylor Spatial Frame (Smith & Nephew, Memphis,TN)和必要的植骨治疗患者同样获得满意的疗效。

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