肩胛骨骨折之腋窝入路解剖演示

患者手术体位为侧卧位，术者位于患者背侧，患侧肩关节极度外展固定，切口起自腋窝皱褶的前上缘，向后沿着背阔肌的前缘延伸，切口长约8-10 cm，能够清楚显露肩胛骨的关节盂、肩胛颈以及肩胛骨外侧缘上1/2，术中可以根据具体情况适当延长切口。因为肩关节部位重要的神经血管束都在关节前方，同时腋窝处组织质地柔软，术中容易牵拉软组织显露手术视野，腋窝入路相对偏后，较为安全有效。

首先辨识出背阔肌，当肩关节外展时容易触及背阔肌的前缘，沿着背阔肌前缘切开皮肤及皮下组织，打开以后可见背阔肌肌腱；用手指顺着背阔肌向上轻轻把筋膜分开，此时可以被动活动上肢，可看到肱骨头运动的地方，就是肱骨头与关节盂的交界处，也就是肩关节关节囊；用手指感受肱骨头活动的地方，手指在肱骨头活动地方上下滑动，可触及条索状物，即为腋神经和旋肱后动脉。

仔细分离解剖腋神经及旋肱后动脉，术中用橡皮胶条标记保护腋神经及旋肱后动脉，轻轻牵拉可显露肩关节关节囊；向下解剖分离肩胛下动脉和旋肩胛动脉，肩胛下动脉实际手术操作中可以不予显露，在腋神经下3cm左右可分离解剖出旋肩胛动脉；肩胛下动脉是腋动脉的最大分支, 90%以上的肩胛下动脉直接起自腋动脉第3段，肩胛下动脉向下分支为旋肩胛动脉和胸背动脉。

实际手术操作中，显露并保护腋神经及旋肱后动脉、旋肩胛动脉，无需继续解剖分离其他神经血管即可进行部分骨折复位及内固定；将背阔肌牵向后侧，将旋肩胛动脉牵向前侧，可显露肩胛骨外侧缘、肱骨头及关节囊。

继续分离解剖肩胛下动脉及胸背动脉，此时腋窝淋巴结在术区前方，整个术区在腋窝的偏后侧；手术操作区域位于“四边区”，上缘为腋神经和旋肱后动脉，前缘为肩胛下动脉，下缘为旋肩胛动脉，后缘为背阔肌肌腱和肩胛骨；此区域可清楚看到肱骨头、肩胛颈、关节囊、肩胛骨关节盂、肩胛骨外侧缘上1/3，向前肩胛骨的深部可触及喙突。

向下延长切口继续解剖分离，可见“上三角区”，前缘为胸背动脉，上缘为旋肩胛动脉，后缘为背阔肌及肩胛骨；拉开背阔肌可见肩胛骨下角及肩胛骨外侧缘，肩胛骨外侧缘骨质较厚，厚度约有1cm，此处为内固定物放置的良好部位。

在术中解剖显露时，首先背阔肌、腋神经、旋肱后动脉必须显露清楚，显露旋肩胛动脉之后再进一步显露肩胛骨，肩胛下动脉和胸背动脉术中可以不显露，用骨膜剥离子连着周围软组织向下推开，即可显露肩胛骨外侧缘，显露之后整个手术野就很清楚。

T型切口肩关节关节囊，可见肱骨头和关节盂；术中操作时要先把腋神经和旋肱后动脉显露后向上牵拉，打开关节结构及骨折区；正常情况下腋神经在距离关节盂上，关节囊区偏上不到1cm的位置通过，在术中极度牵开的情况下距离约有2cm左右。

放置肩胛骨前方钢板，适用于关节盂偏上偏前的骨折；当遇到骨性的Bankart损伤时，通常关节囊是完整的，如有关节囊撕裂可直接缝合，复位骨折块之后克氏针临时固定，钢板坚强固定，骨折块基本都是解剖复位，肩关节在关节囊的保护下很少出现脱位；无需做关节囊的切开，将骨折块变成游离骨折块，在直视下复位骨折块，确认关节面的平整。

当肩关节习惯性脱位，关节盂骨性结构磨损严重或者丢失时，可采用此手术入路进行骨性结构的修复，可以用自体骨瓣或3D打印人工骨瓣修复缺损部位，钢板压在关节盂下方完成骨性结构修复。