一文了解 | 神经修复的原则和时机

01

- 神经修复的基本原则 -

损伤神经的修复并不单是修复神经外形上的连续性，有效的神经修复取决于感觉、运动和交感神经的轴突能否与其远端末梢器官重建正确的联系。换言之，损伤神经修复后，再生的轴突沿着远端的神经内膜管延伸生长，到达功能性质相同的神经终器才会有功能恢复。例如近端感觉神经的轴突必须与远端的感觉感受器连结起来，才会有感觉功能恢复。近端的运动神经轴突必须与远端肌肉的运动神经终板连结起来，才能恢复肌肉的收缩功能。如果缝接错了，功能将不能恢复。因此，熟悉周围神经的解剖结构，精确地修复损伤神经功能的连续性，才会收到良好的效果。为了达到这一目的，创伤外科医生在进行损伤神经修复时，必须注意下列原则:

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  1、进行认真细致的临床检查。术前通过询问有关伤、病史，结合肢体的感觉、运动和交感神经等方面的检查，必要时进行电生理检查，对神经损伤进行全面的评价，确定神经损伤的部位和程度，制定治疗方案。

   

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  2、应用显微外科修复技术，精细轻柔的无创操作。避免直接用带齿镊或止血钳夹持神经束，只允许用平的、细而尖的小镊子夹持神经外膜与神经干的束间组织。在缝合神经外膜时，缝合针线不要穿入神经束，缝合神经束时不要穿人神经束内，以便减少对神经轴索的损害。

   

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  3、解剖神经束应从近、远端正常的神经束开始，特别是在神经的二期或晚期手术时。神经损伤处瘢痕很多，很难分离，从正常部分开始易于辨认。

   

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  4、损伤神经的断端或假性神经瘤要彻底切除，直至正常神经组织为止。

   

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  5、精确对合神经束，缝合时损伤神经的近远端神经束，必需做到精确对合，才能保证近端的神经纤维有效地、数目尽可能多地向远端神经内膜管生长。由于神经下内的支持组织占神经干截面30%~70%，只有神经束的精确对合才能保证这一点。

   

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  6、神经两端应于无张力下缝合。在有张力下缝合神经是危险的，因为在有张力下缝合神经外膜易造成缝合口处形成空隙，瘢痕形成，影响神经再生。或外膜被撕破，神经束散开，再生神经易穿越缝合口裂隙，形成膨大的假性神经瘤(图1)。此外在有张力的情况下缝合神经，将影响神经的血液循环，Lundborg曾作兔的胫神经实验，发现当其长度增加8%即可使神经干上小静脉的血液减慢，当长度被牵拉增加到15%，神经内所有血管的血流全部停止。一般当肢体在中立位或邻近关节屈曲20°，神经干缺损不超过2cm，可以直接缝合神经。

   

图1 神经缝合常见的错误

(1)神经对合粗糙,縫线过粗；

(2)神经外膜上的血管未精确对合,神经束外露；

(3)神经在有张力下縫合神经外膜,其内的神经束向两端回縮,神经断端间形成问隙；

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  7、减少神经断端的缝线，神经缝线过多将引起异物反应，使瘢痕组织增生。一般缝合神经外膜用7-0或8-0无创线，缝合神经束用9-0缝线。缝合的要求以神经或神经束对合良好为准，不应过密。

   

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  8、应将神经缝合处置于血液循环良好的软组织基床中，尤其是长段神经处于游离状态作缝合或进行游离神经移植，神经的血液来源依赖于周围软组织基床，小部分来源于两端神经组织。

   

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  9、术后应适时进行神经的康复治疗，其中包括运动、感觉功能的再训练。

   

02

- 神经修复的时机 -

有许多因素影响着损伤神经修复的决定，其中包括中枢神经细胞、神经干远近端、 肌肉细胞和感觉终器的代谢和结构变化。 其他因素如病人的一般情况、创伤情况和合并损伤等，均应进行综合的考虑。 在损伤神经修复时机方面，一般需掌握以下原则：

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  1、闭合性神经损伤一般不宜作一期手术修复。在无骨折的闭合损伤中。需观察3个月，通过临床检查、电生理学检查，如证实神经可以自行恢复，则继续观察治疗。如3个月后无恢复，或恢复很不理想，应行手术探查。术中根据电生理学检查，测定通过神经损伤处的电活动，如能测到神经的动作电位，则行神经松解术;如无动作电位，应将损伤处瘢痕切除，进行神经的直接缝合或游离神经移植。如果是闭合性骨折合并有神经损伤，如骨折经闭合整复后位置理想，只需应用外固定即可，损伤的神经仍可观察3个月；如骨折闭合复位不理想，需行切开复位内固定，术中应探查损伤的神经，并根据术中所见进行神经松解或缝合。

   

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  2、开放性神经损伤均应手术探查，特别是损伤时间短，创口清洁无污染，创口整齐的病例，在彻底清创的基础上争取一期修复神经。如创口污染严重，损伤广泛，造成神经缺损，由于手术当时很难判断神经损伤的真实水平，不宜作神经移植，但需将神经两断端缝合固定于邻近的组织上，以免神经回缩，增加神经缺损的长度。如创口已感染化脓，需积极处理创口，促进愈合，3~4个月后再考虑作神经修复。如在二期修复时发现创口瘢痕多，无良好的软组织基床，需先行皮瓣或肌皮瓣移植，创造神经修复和恢复的良好软组织基床。

   

整理自：《韦加宁手外科手术图谱》

作者：韦加宁

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