【临床研究】经皮椎间孔镜与椎板开窗髓核摘除手术治疗肥胖患者腰椎盘突出症的临床疗效比较

文章来源于《中华解剖与临床杂志》2016,21(05)中华解剖与临床杂志, 2016,21(05): 442-447. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2095-7041.2016.05.012

作者：

张鑫  张为 孙亚澎 徐佳欣 

薛睿  申勇 丁文元

摘要

目的

探讨经皮椎间孔镜手术与传统椎板开窗髓核摘除手术治疗肥胖(BMI≥28 kg/m2)患者腰椎盘突出症的临床疗效。

方法

回顾性分析2013年6月—2014年9月河北医科大学第三医院脊柱外科收治的36例腰椎间盘突出症肥胖患者的临床资料。根据手术方式不同分为2组：采用传统椎板开窗髓核摘除手术者为开放组(20例)，经皮椎间孔镜手术(TESSYS)者为椎间孔镜组(16例)。按照VAS评分和改良MacNab疗效评定标准从症状和体征方面评定临床疗效，比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、切口长度、术后并发症。

结果

36例患者手术全部顺利完成，术后均获随访12～20个月，平均13.6个月。椎间孔镜组手术时间、术中出血量、术后住院时间、切口长度均低于开放组(P值均<0.01)。两组患者术前腰痛、腿痛VAS评分差异均无统计学意义(P值均>0.05)。两组患者术后24 h、3个月、6个月、12个月腰痛、腿痛VAS评分均低于术前，差异均有统计学意义(P值均<0.01)；且两组间术后各随访时间点腰痛、腿痛VAS评分差异均有统计学意义(P值均<0.05)。改良MacNab疗效评定标准评定开放组优12例、良6例、可2例、差0例，优良率为90.0%(18/20)；椎间孔镜组优10例、良4例、可2例、差0例，优良率为14/16；组间比较，差异无统计学意义(P＝1.000)。两组患者术后并发症发生率分别为15.0%(3/20)和2/16，差异无统计学意义(P＝1.000)。

结论

TESSYS治疗肥胖患者腰椎盘突出症时，在手术时间、术中出血量、腰腿疼痛缓解等方面较传统椎板开窗髓核摘除手术具有优越性。

 随着国民经济的发展和人民生活水平的提高，超重和肥胖在我国有流行趋势，使得肥胖问题已成为我国公共卫生面临的新问题[1,2]。腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation, LDH)是骨科常见病、多发病。业内学者普遍认为，椎间盘退变是引起LDH的根本原因[3]。肥胖患者额外增加的体质量加大了对椎间盘的压力负荷，使椎间盘细胞凋亡增加，退变加速[4,5]。同时，肥胖是LDH手术的不利因素，也是围手术期高并发症的危险因素[6,7]。微创外科是外科学发展的方向，微创手术已逐渐成为LDH患者在传统手术和保守治疗之间的理想选择。近年来临床上应用微创手术治疗LDH的方法有多种，包括椎间盘镜(micro endoscopy discectomy, MED)技术、经皮椎间孔镜下技术，以及改良的YESS(Yeung endoscopic spine system )技术(简式技术)和经椎板间入路技术等，都取得了良好的手术效果。其中椎间孔镜TESSYS(tansforaminal endoscopic spine system)技术治疗LDH效果显著，得到越来越多临床医生的认可[8,9]，并且治疗肥胖患者LDH是可行的，但相关的研究报道较少。本研究回顾性分析采用椎间孔镜TESSYS技术和传统椎板开窗髓核摘除手术治疗的36例肥胖(BMI≥28 kg/m2)患者LDH的临床疗效，为肥胖患者LDH的手术治疗提供临床经验。

1.1　一般资料

选取2013年6月—2014年9月河北医科大学第三医院脊柱外科收治的腰椎间盘突出症肥胖患者共36例。病例纳入标准： (1)BMI≥28 kg/m2；(2)CT或MRI证实单节段腰椎间盘突出，且突出节段与患者症状体征相符；(3)腰痛伴一侧下肢放射性疼痛和/或麻木感，直腿抬高试验阳性；(4)正规保守治疗3个月无效或症状反复发作。排除标准：双侧或多节段腰椎盘突出、广泛腰椎管狭窄、腰椎不稳、脊柱侧凸畸形、腰椎滑脱、腰椎骨折、肿瘤、感染等患者。

36例患者中男22例，女14例；年龄24～52岁；病程3个月～2年。依据采用TESSYS技术和传统椎板开窗髓核摘除手术方式，将患者分别纳入开放组(20例)和椎间孔镜组(16例)。两组患者平均年龄、病程、性别、突出节段、突出类型、突出位置差异均无统计学意义(P值均>0.05)，结果具有可比性。见表1。

表1两组患者一般临床资料比较(例)

1.2　手术方法

1.2.1　椎间孔镜组

患者取健侧卧位。C形臂X线机透视确定腰椎正侧位影像：标准正位像棘突应位于椎弓根连线中间；标准侧位像上下椎体终板应平行，并很好地显露椎间孔及上下关节突。参考术前CT或MRI影像资料，定位责任椎体。由于是肥胖患者，故取平髂翼、棘突连线旁开13～16 cm为穿刺点。以1%利多卡因局部麻醉。穿刺针在C形臂X线机透视引导下，穿刺至相应椎体上关节突，紧贴上关节突平椎间盘水平进入椎间孔。标准TESSYS技术手术穿刺点为正位X线透视下穿刺针尖端位于下位椎体上关节突尖部，侧位X线透视下穿刺针尖端位于下位椎体上关节突前下缘、靠近椎间孔位置。本组均采用单侧入路。置入导丝，逐级置入环锯骨钻，打磨上关节突前下缘骨质结构。扩大椎间孔及椎管，置入工作通道。C形臂X线机透视确认管道位置良好。对L4/5或L5/S1椎间盘进行造影。将前端弯曲(15°～20°)的22号穿刺针置入工作通道内，在C形臂X线机引导下穿刺至椎间隙或脱出的椎间盘内，向椎间盘内注入1 mL亚甲蓝＋9 mL碘海醇造影剂的混合液，对L4/5或L5/S1椎间盘进行造影。目的是进行术中疼痛复制试验，诱发患者腰腿痛及放射性疼痛的症状，并且可以再次确认责任间隙。置入椎间孔镜，用髓核钳和髓核剪切除和取出突出、脱出或游离的蓝染髓核组织。显露神经根、后纵韧带及黄韧带，探查并松解神经根，射频消融残余髓核组织，并行纤维环撕裂口的皱缩和成形术。手术完成标准：神经根完全松解、硬膜囊自主搏动、患者自觉症状好转。拔出工作套管，检查有无活动性出血，缝合1针，敷料包扎。行直腿抬高试验并检查双下肢活动情况，观察手术效果。术后第2天依患者耐受情况决定是否佩戴腰围下地活动，术后1周指导患者行腰背肌功能锻炼。佩戴腰围3周，3个月内避免重体力及剧烈活动。

1.2.2　开放组

患者取俯卧位，均采用气管内插管全身麻醉。C形臂X线机透视定位责任椎体，以病变椎体为中心，后正中入路切口长5～7 cm。逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，剥离椎旁肌；椎板拉钩牵开椎旁肌，显露病变间隙上下椎板及关节突关节，清除椎板上软组织；椎板钳咬除部分椎板行开窗，骨窗大小约1.5 cm×1.5 cm。尖刀及椎板钳去除硬膜外黄韧带，显露硬膜囊及受压的神经根，牵开硬膜囊及神经根后暴露出突出的椎间盘组织，摘除突出的髓核组织及椎间盘内变性的髓核组织；扩大神经根管和侧隐窝，使神经根完全松解，以神经根能松解3～5 mm为松解满意。冲洗及止血后用凝胶海绵覆盖硬膜囊及神经根，置引流管1根，逐层缝合切口。术后3 d佩戴腰围适当下地活动，术后2周指导患者行腰背肌功能锻炼。佩戴腰围3周，3个月内避免重体力及剧烈活动。

1.3　临床疗效评价及观测指标

按照VAS和改良MacNab疗效评定标准对症状和体征进行临床疗效评定。比较两组手术时间、术中出血量、术后住院时间、切口长度及术后并发症。

1.4　统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。服从近似正态分布的计量资料采用±s表示，方差齐采用t检验，方差不齐采用秩和检验；手术前、后腰腿痛VAS评分比较采用配对t检验。计数资料采用χ2检验、Fisher确切概率法，以及等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

 两组患者均顺利完成手术，术后均获随访12～20个月，平均13.6个月。椎间孔镜组手术时间、术中出血量、术后住院时间、切口长度均少与开放组，差异均有统计学意义(P值均<0.01)。见表2。

表2两组患者手术资料比较(±s)

两组患者术前腰痛、腿痛VAS评分差异均无统计学意义(P值均>0.05)。两组患者术后24 h、3个月、6个月、12个月腰痛、腿痛VAS评分均较术前明显改善(P值均<0.01)，且椎间孔镜组术后各个随访时间点的腰痛、腿痛VAS评分均低于开放组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表3。

表3两组患者腰痛、腿痛VAS评分比较(分，±s)

改良MacNab疗效评定标准评定结果：开放组优12例、良6例、可2例、差0例，优良率为90.0%(18/20)；椎间孔镜组优10例、良4例、可2例、差0例，优良率为14/16，差异无统计学意义(Z＝0.055, P>0.05)。

开放组术后并发症共3例：1例患者出现脑脊液漏，保守治疗后拔除引流管；1例患者出现伤口脂肪液化，给予伤口积极换药、理疗后伤口愈合；1例患者伤口出现感染，给予抗生素治疗、伤口换药及理疗后伤口愈合。椎间孔镜组术后并发症共2例：1例患者术后出现一过性神经刺激反应，给予激素及营养神经治疗后症状消失；1例患者术后出现对侧下肢症状，再次行椎间孔镜下TESSYS手术治疗后症状消失。两组患者术后并发症发生率分别为15.0%(3/20)和2/16，差异无统计学意义(P＝1.000)。

典型病例：患者男，29岁，BMI 29.42 kg/m2。腰椎MRI示L5/S1椎间盘髓核右后方突出。采用经TESSYS治疗。腰痛VAS评分：术前6分、术后24 h 3分、术后3个月2分及术后6、12个月0分；腿痛VAS评分：术前8分、术后24 h 2分、术后3个月1分及术后6、12个月0分。术后1年按照改良MacNab疗效评定标准评定为优。术后1周时复查腰椎MRI可见突出椎间盘组织已经大部分去除。见图1。

图1

患者男，29岁，BMI 29.42 kg/m2，L5/S1椎间盘突出症，采用经皮椎间孔镜下髓核摘除术治疗　1A　术前矢状位腰椎MRI示L5/S1椎间盘髓核突出　1B　术前轴位MRI示L5/S1椎间盘髓核右后方突出(箭)　1C　术中正位X线透视下穿刺针尖端位于上下椎弓根连线的内缘　1D　术中侧位X线透视下穿刺针尖端位于下位椎体上关节突前下缘　1E　术中对L5/S1椎间盘进行造影　1F　术中镜下可见神经根已完全松解，无明显压迫(箭)　1G　术后1周矢状位腰椎MRI示L5/S1椎间盘髓核突出明显缩小　1H　术后1周轴位腰椎MRI示L5/S1突出椎间盘髓核呈"空壳征" (箭)

3　讨论

据统计，欧美等国家的肥胖患病率一般在20%左右，我国成人超重已高达30.6%，数量庞大，并且超重和肥胖患病低龄化，形势十分严峻[10,11]。椎间盘退变是椎间盘突出的基础，椎间盘突出是椎间盘退变的最严重结果。肥胖患者过大的体质量使椎间盘内压力增大，加快椎间盘退变、损伤，促使已退变的椎间盘突出。汲长蛟等[12]通过对828例手术治疗的LDH患者临床资料分析认为，BMI超常即超重和肥胖，额外增加了腰椎间盘负荷，加速了腰椎间盘退变，提示BMI超常与LDH发病有明显相关性。Böstman等[13]研究表明，肥胖是引起LDH发病率增高的原因之一。单从腰部而言，额外增加的体重一方面使身体重心过度远离轴线，加剧了腰背肌负荷，同时亦加大了对椎间盘的压力负荷[4]。

开放性椎间盘切除手术是治疗LDH的主要手术方式，包括椎板开窗髓核摘除、半椎板或全椎板切开减压、植骨融合、内固定等。椎板开窗髓核摘除术是治疗LDH的经典术式，长期随访效果满意[14]；但长期随访也发现，部分患者术后长期腰背痛，影像学检查也发现脊柱不稳，原因可能和手术创伤有关[15]。传统椎板开窗髓核摘除手术需要剥离棘突及关节突上的椎旁肌，导致其支配神经的损伤，使肌肉去神经化，发生肌肉变性和萎缩，术后遗留下腰部疼痛。肥胖患者由于腰背部皮下脂肪比较厚，使手术操作位置较深，术中为了显露清楚需要广泛剥离椎旁肌肉组织，加大了肌肉变性和萎缩的机会，也相应地增加了术后下腰部疼痛的概率。本研究中开放组患者术后各随访时间点腰痛VAS评分均高于椎间孔镜组，考虑是术中广泛剥离椎旁肌所致，导致患者术后较长时间仍有下腰痛症状。开窗手术破坏了脊柱后方的椎旁肌、椎间韧带等结构，造成术后腰椎不稳，尤其是对关节突关节的破坏，导致术后复发率的增高，有约10%的患者需要再次手术治疗[16]；并且开窗手术需要咬除部分椎板及硬膜外黄韧带，容易导致硬膜外静脉丛出血，有超过10%的患者术后因硬膜外瘢痕粘连造成临床症状[17]。对于肥胖患者，术中只能通过延长手术切口的方法使手术区域充分暴露，而长切口意味着术后切口脂肪液化及感染的风险的增加。Schoenfeld等[18]研究表明，BMI为引起术后并发症的危险因素，BMI值每增加5 kg/m2，患者术后出现并发症的风险增大10%，尤其是在切口感染方面。Shamji等[19]也认为肥胖患者术后感染风险大，尤其是后路手术患者。BMI>30 kg/m2的肥胖患者术后切口愈合困难，切口感染率最高达33%[20,21,22]。本研究中，开放组2例患者出现切口愈合延迟，1例感染。另外，全身麻醉风险大、费用高，术后恢复慢，卧床时间长，术后呼吸系统及泌尿系统感染风险增高。尽管椎板开窗髓核摘除术临床应用时间长，疗效显著，但其带来的诸多不利后果也越来越引起脊柱外科医生的重视；因此，人们一直在寻找一种新的手术方法来代替它。

TESSYS技术由德国Hoogland等[23]发明，采用后外侧入路，应用不同直径环锯行椎间孔成形术，经扩大后的椎间孔进入椎管内，直视下对神经根进行松解和减压，并且可以探查硬膜外间隙、侧隐窝、椎间孔出口神经根和椎管内行走神经根。与椎板开窗髓核摘除手术相比，TESSYS技术优点：(1)该手术在局部麻醉、清醒状态下进行，术中患者与术者可以很好地互动交流，避免了全身麻醉带来的各种风险及神经根损伤。(2)不损伤椎旁肌，仅通过环锯打磨上关节突前下缘骨质来扩大椎间孔，也不破坏腰椎重要的骨关节韧带结构，因此不会产生明显的下腰部疼痛，对腰椎稳定性也无明显影响。(3)创伤小，切口仅7 mm，可以显著减少术后切口脂肪液化及感染的风险，尤其对于肥胖患者。(4)视野清晰，可通过椎间孔绕过硬膜囊、神经根等组织的干扰，并且在射频下可有效减少神经根粘连的机会。(5)健侧卧位避免了俯卧位对腹腔及胸腔脏器的挤压，减少了相关并发症的出现，尤其对于肥胖患者。(6)恢复快，术后1 d即可下地活动。目前，TESSYS技术不仅适用于包含型椎间盘突出，更适应于非包含型椎间盘破裂脱出、部分椎管狭窄、椎间孔狭窄、钙化以及复发型腰椎间盘突出等。文献报道，应用该技术治疗LDH临床疗效优良率为94.3%[8]，而椎板开窗髓核摘除手术优良率为85%～92%[24,25]。本研究结果显示，术后1年两组患者按照改良MacNab疗效评定标准评定，开放组和椎间孔镜组优良率分别为90.0%(18/20)、14/16，差异无统计学意义，与文献报道结果相似，说明两种手术方式都可以有效治疗肥胖LDH患者。本研究结果还显示，椎间孔镜组手术时间、术中出血量、术后住院时间、切口长度小于开放组，说明TESSYS技术较椎板开窗髓核摘除手术时间缩短，术中出血量减少，术后住院时间缩短，切口长度较小。

虽然TESSYS技术是微创治疗，与椎板开窗髓核摘除手术治疗肥胖LDH患者的效果相当，但也应该注意到TESSYS技术学习曲线陡峭，术者需有腰椎开放手术经验、熟悉腰椎解剖结构、具备良好的手眼协调能力等。同时，由于TESSYS技术操作步骤多、精确度要求高，需要进行多次X线摄像，增加了射线辐射；因此，应注意做好职业暴露防护。另外，对于髂棘位置较高的L5/S1节段突出患者，术中穿刺及置管时会有一定难度，报道称有约20%患者不能完成手术，因此术前应注意全面评估[26]。

综上所述，TESSYS技术和椎板开窗髓核摘除手术治疗肥胖LDH患者都可以取得良好的手术效果，但TESSYS技术创伤更小、手术时间更短、术中出血量更少、术后恢复快、腰腿疼痛缓解更明显，值得临床上进一步推广和应用。本研究也有一定的局限性：样本量小；随访时间仅1年，远期效果有待进一步研究；病例选择也有一定局限，本研究仅选取单节段突出的患者，对于多节段LDH、腰椎管狭窄等患者有待进一步研究。

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