老年髋部骨折的特点及其治疗方法

【关键词】 老年人；髋；骨折固定术，内；治疗

随着社会的发展及人口老龄化进程的加快，老年髋部骨折的发生率呈上升趋势且具有极高的致残率及病死率。因此，有必要对可能导致老年髋部骨折患者死亡的危险因素进行分析。髋部骨折高发、频发一直是不争的事实，其发生除严重创伤外，与人口老龄化的迅速发展直接相关。据统计髋部骨折约占全身骨折的 20%以上，流行病学数据显示全球每年发生髋部骨折的人群将由 1990 年的 130 万上升到 2025 年的 260 万，到2050 年将达到 450 万。因此，髋部骨折不仅是一个医学问题，还是一个巨大的社会经济问题，找到一种经济、有效的治疗方法是所有骨科医生面临的挑战。

髋部骨折一般指的是股骨颈及股骨转子间骨折，多数患者年龄偏大且患有慢性病，尤其以绝经后的妇女居多，但男性患者病死率明显高于女性患者 [1-2]。成人髋部骨折占全身骨折的 7.01%，年龄 ＞ 65 岁的老年患者中，髋部骨折占全身骨折的 23.79% [3-4]。由于老年人骨质疏松，反应及应急能力差，行走时容易摔倒，轻微外力即可导致髋部骨折。在临床上患者发生髋部骨折后常因处置不当，只有 30% 的患者能恢复到伤前的生活状态，相当比例的患者生活无法自理，致残率为 50%，有研究表明 15%～20% 的髋部骨折患者在 10 年内死亡 [5]，给患者家庭和社会造成沉重的经济负担。

从年龄分布来看，老年髋部骨折患者主要集中在 65～74 岁；股骨颈骨折患者主要集中在 65～69 岁，平均年龄 65.4 岁；股骨转子间骨折以 70～74 岁患者居多，平均年龄 70.7 岁。老年髋部骨折患者以女性居多，这与女性绝经后骨质疏松密切相关。沈铁城等 [6] 统计股骨颈骨折常见于女性，男女比例 1∶3.70，由于男性较女性户外活动更多，遭受重创发生股骨转子间骨折的几率更大，而股骨粗隆间骨折以男性患者居多，男女比例 1∶0.77。Cooper [7] 认为引起老年髋部骨折的两个最终因素是骨强度下降和容易受伤，统计致伤原因主要为跌倒摔伤，占总数的 45.3%。股骨颈骨折为间接外力传导所致，扭转伤为主要致伤因素，占髋部骨折的69.6% (39 / 56)；股骨转子间骨折为直接外力所致，跌倒摔伤外力直接作用于大转子，导致骨折的发生，占髋部骨折的 57.4% (31 / 54)。虽然转子间骨折的髋部骨密度比股骨颈骨折的骨密度普遍偏低，但老年人发生何种类型的骨折与摔倒时暴力作用部位有关，应力集中于股骨颈，则发生股骨颈骨折；应力集中于转子部则发生转子间骨折，即摔倒时应力集中的部位决定髋部骨折的类型 [8]。老年髋部骨折与老年病密切相关，如高血压、冠心病、糖尿病、肺部疾病、膝关节退行性变、老年痴呆等影响老年人的应变能力及行走功能，容易跌倒扭伤；老年病亦与骨质疏松相互影响。老年病及髋部骨折使骨折的发病率更高。预防和治疗骨质疏松症是降低老年人骨折发生率的有效途径 [9]。

由于疼痛、卧床不起、大小便困难、进食少，免疫力及应激能力低下的老人精神更加忧郁，体质下降。过去多采用卧床牵引为主的保守疗法，因易发生肺炎、泌尿系感染、褥疮、血管栓塞等严重并发症，老年髋部骨折病死率高达 40% 左右。现在主张老年髋部骨折采用早期内固定手术治疗，使老人能早期离床，扶拐活动，降低并发症发生率及病死率。老年人本来体弱多病，特别是高龄患者并发症更多、更严重，髋部骨折后手术内固定对老年患者来说有一定危险，但不手术采用保守治疗危险性更高。高龄是手术危险因素之一，但不是手术治疗禁忌证，要综合分析老年患者全身情况，积极准备早期内固定手术。Casaletto 等 [10] 研究结果表明，患者等待手术的时间与 1 年病死率有紧密联系，等待 0.41 天患者 1 年病死率明显低于 1.01 天的患者。Doruk 等 [11] 调查结果表明，髋部骨折患者如果在入院后 5 天内行手术治疗，其 1 年生存率明显高于 5 天后接受手术的患者。

股骨粗隆间骨折端血供好，容易产生畸形愈合，但局部骨质疏松，骨皮质薄，髓腔大，应考虑采用闭合复位，电视透视配合下作髓内针内固定，术后患者早期离床活动，所以髓内钉内固定是首选治疗方法。对于高龄合并严重骨质疏松的粉碎性股骨粗隆间骨折患者，考虑到内固定失效的问题，股骨头置换不失为一种选择方法。股骨颈骨折端血供差，易发生股骨头缺血坏死，骨不连，虽采用电视透视下闭合复位、三翼钉或加压钉内固定减少股骨头缺血坏死发生率，但仍有 25%～32% 股骨头坏死。对 65 岁以上股骨颈骨折分型 III、IV 型人工髋关节置换可以取得满意疗效，一次解决问题。对于稳定的，没有移位的股骨颈骨折，仍然可以考虑选择内固定治疗，年龄不是问题。固定方式可以选择：空心加压螺钉、DHS、股骨近端锁定钢板、空心加压螺钉 + 股骨距支撑钢板。

综上所述，老年髋部骨折是人类社会步入老龄化后所面临的一项挑战，如何降低该病的病死率是骨科医生需要解决的重要难题。在对老年髋部骨折患者行手术前应充分了解患者的身体机能和健康状况，充分评估手术风险，选择适宜的手术类型，不仅可以减少患者的痛苦，还可以提高患者术后机能恢复效果，降低并发症发生的可能。