图文并茂的拇外翻科普文章

拇外翻定义：

       足拇趾外偏大于15度即可定义为拇外翻，该诊断以临床症状得名，俗称脚孤拐，大脚骨。随着城市化进程的加快，人们生活的日益提高，各种各样鞋子的出现，拇外翻的发病人数也是与日俱增。总的发病率在2~4%(即使在不穿鞋或赤脚走路的情况下)，但在穿鞋特别是高跟鞋的情况下，发病率可增加至48%。其中妇女的发病率较高约占85%。拇外翻畸形的青少年（在儿童时期发病）通常与遗传因素相关，其中72%由母系遗传。大连市第三人民医院关节足踝外科金鹏

    在患有拇外翻的人群中，仅有不到一半的患者进行就诊，因为在发病早期，患者一般无足部疼痛症状。随着年龄的加大，畸形逐渐加重，足部骨骼结构改变明显，超出代偿。出现疼痛，前足变宽，拇趾以外的其他足趾畸形，骨性关节炎等等。最终难以行走。

如上图所示：拇外翻角大于15度即可称为拇趾外翻——拇外翻，正常人跖骨间夹角小于8度。拇外翻患者通常会大于12度。

如图所示，拇外翻患者拇趾外翻，对第2趾造成挤压，前足增宽，内侧缘有一较大骨突，与鞋帮内侧摩擦，产生肥大、红肿拇囊。足底局部有肥厚的老茧， 走路行走疼痛，需定期清除。

拇外翻发病因素：

内在病发因素主要有两种：遗传与脚的结构。

遗传学因素：较为复杂，目前具体原因不清，可能与韧带发育异常有关。

脚的结构异常：如内侧序列过长，包括第1跖骨较长或近节趾骨较长;外侧第2跖骨较短，或第1趾外伤缺失

外在病发因素：高跟鞋、尖头鞋、高跟尖头鞋、外伤等

其他因素：类风湿等

病发机制：

       拇趾外偏后，通过第1跖趾关节铰链机制，将第一跖骨推向内侧—第1跖骨内翻，因第一跖骨连接前后两个关节：第一跖趾关节；第一跖楔关节。跖骨内翻的结果造成第一跖楔关节在水平面活动度加大，同时拇趾进一步外翻，甚至1/2或2/1趾骑跨。另外第一跖骨内翻造成前足增宽，使得足底的拇收肌进一步牵拉拇趾，拇趾外翻加重。两者通常互为因果。这种结构性改变一旦发生，通常是不可逆的。

严重拇外翻及x线照片

      拇趾长期处于外偏，第一跖趾关节内侧关节囊及关节侧副韧带变得松弛，外侧挛缩。

关节同时处于半脱位或脱位状态，因拇趾外偏，外侧软组织挛缩造成关节外侧间隙变小，

局部关节软骨压力增大，内侧关节软骨因长期废用退化，甚至消失。最终导致骨性关节炎。

 拇外翻跖趾关节外侧软组织改变图示 

 拇收肌向外侧牵拉对拇外翻形成的影响

正位片拇外翻足部结构变化图示

        由于第一跖骨内翻，前足增宽，但第一跖骨头下的两块籽骨并不随跖骨头向内侧移动。这样就造成籽骨—跖骨关节脱位，也就是说籽骨相对于跖骨向外侧脱位。行走推进时，跖骨头下应力发生改变。继发籽骨—跖骨骨性关节炎。

籽骨轴位像籽骨-跖骨关节正常表现

脱位籽骨-跖骨轴位像表现

  跖趾关节骨性关节炎表现

手术治疗

手术治疗：绝大多数拇外翻患者均需接受手术治疗。根据患者拇趾畸形程度，骨质情况、骨骼结构选择合理的手术方式。拇外翻的手术治疗发展至今已有100多年历史。截至目前手术方式多大200多种。最常用的近20多种。

按学术流派国内、国外各两种：小切口与传统手术。但国内与国外在小切口的操作上有本质的区别。

一、国内小切口手术：

所有患者，无论畸形程度如何，均适用同一种手术方式解决。采用磨钻，在足内侧皮肤上钻孔，将跖骨颈部截断。截骨后不使用内固定或克氏针固定，仅仅使用外部包扎，使拇趾被动矫形在内翻位置。

患者术后下地行走，在康复期间，由于没有内固定的保护，截骨处受到足底压力的影响，会产生移位，即截骨远端背侧畸形愈合。这样的患者可能术后发生转移性跖骨头的风险较高。

另外因为切口较小，内部的骨碎屑不易清理干净。

再次，磨钻直径较粗，截骨后可造成第一跖骨过分短缩，使足行走时有效力臂减短，推进不足而产生转移性跖骨痛。另外，拇趾短缩后，2345趾可能显得过长，在鞋子有限的空间内，这几趾受挤压呈屈曲状态，久之形成锤状趾畸形。

二、传统手术（国内外相同）：

传统手术切开矫形+内固定，特点是操作规范，符合足部生物力学，矫形结果可靠，内固定牢靠。并发症少。手术即可下地行走（使用特殊的前足面负荷鞋），大概2周伤口愈合，1个半月左右正常活动。一般的足踝专科大夫具有能力实施。

手术之前注意事项：

先明确拇外翻病理：第一跖骨内收，伴内旋或外旋，跖骨头上抬；拇趾外偏，伴旋前。导致这种病理的因素有多种，先天异常-韧带松弛。拇趾第一序列过长。近节跖骨基底异常—PASA异常。后天继发：穿鞋，外伤，烧伤等等。

手术治疗前，需考虑每一位患者拇指外翻的病发特点，以减少术后复发的机率。
1）临床分期

2）患者发病年龄

3）大脚趾畸形程度（拇外翻角度）

4）近节趾骨基底关节固定角度（PASA）

5）第一和第二跖骨之间的夹角

6）第一和第二跖骨的相对长度

7）对第一跖骨头具体解剖倾斜角度（DMAA）

8）第2和第3次跖趾关节脱位状态

9）其他相关如锤状趾畸形，爪形趾或槌状趾畸形等。

10）骨关节炎，关节炎。

11）第一跖楔关节过度活动

12）前足手否有整体内收

    许多外科医生使用所有的病人相同的技术，这显然是不合适的，也是不正确的。目前没有哪一种手术方式能解决拇外翻患者的所有问题。因此，在这里，我们提倡个体化治疗，选择最适合患者的技术。