跟痛症的诊断及治疗

跟痛症 
一、简介
跟痛症是由多种慢性疾患所致跟部跖面(即脚后跟)疼痛，其与劳损和退化有密切关系，常见的病因有:(1)足跟纤维脂肪垫炎;(2)跖筋膜炎;(3)跟骨骨刺。临床表现主要为足跟跖面疼痛、肿胀和压痛，走路时加重。本病多发生于中年以后的肥胖者，男性发生率高，一侧或两则同时发病。大多数为慢性起病，常同时有风湿或类风湿性关节炎，骨性关节炎等。本病主要以非手术疗法为主，疗效较佳。非手术治疗无效者，则需行手术治疗。
二、病因病理
随着年龄的增长，人体组织发生退行性改变，长期劳损使足跟部组织发生病理改变．如足跟脂肪纤维垫炎、跖腱膜炎、跟部滑囊炎、跟腱周围炎、跟骨高压症和跟骨骨刺等。这些跟骨周围不同组织发生的相应疾病，是形成跟痛症的重要病因。由于膏药具有较高的稠度，故而其具备有效成分含量高、析出速度缓慢、主要症状作用长期持久、局部疗效切实等一系列优点。跟骨痛必须外贴五枝膏，有效成分可透入皮肤产生活血，止痛，化淤，通经走络，开窍透骨，祛风散寒等效果，
三、临床表现及诊断
1．足跟脂肪纤维垫炎：足跟纤维脂肪垫简称跟垫，由弹力纤维分隔，包绕脂肪组织组成，有吸收震荡和防止滑动作用。跟部被硬物刺伤或长期压迫或受风寒湿侵袭而引起跟垫炎。患者跟下疼痛、肿胀，有浅在压痛。足跟负重区内侧压痛，老年人跟垫萎缩变薄，易引起症状，局部可触及纤维索块状物。
2．跖腱膜炎：跖腱膜起自跟骨结节而至于跖骨，是足底较大的弹力腱膜。外伤、劳损及寒冷潮湿可引起跖腱膜炎症，足外翻者尤其容易患此病。患者常有跟下或足心疼痛，足底有牵扯和紧张感，跟骨结节部位及腱膜中段压痛明显。
3．跟部滑囊炎：外伤或反复摩擦可使跟骨下、后或跟腱前滑囊发生炎症。患者局部疼痛、肿胀，有压痛。如合并感染可引起红、肿、热、痛等典型炎症表现。
4．跟腱周围炎：跟腱附着部位周围组织因外伤或劳损发生炎症引起跟腱部肿胀、疼痛。患者跟腱变粗大，局部有压痛，有摩擦感，炎症波及腱鞘时可出现车轴绞轧音。踝关节背伸、跖曲均可加重疼痛。跟腱周围炎常由于穿硬跟、硬帮鞋，长期压迫摩擦形成。
5．跟骨高压症：跟骨本身因慢性压缩或骨退行性变，跟骨内压升高导致跟骨痛。跟骨高压症多见于中老年人，可单侧或双侧发病，跟部疼痛影响行走。早期下肢抬高可使症状缓解，跟骨的内、外侧：及跖侧均有压痛和叩击痛。作跟骨减压治疗有效。
6．跟骨骨刺：跖腱膜和趾短曲肌或跟腱的反复牵拉损伤，跟骨骨质退行性改变，跖腱膜之跟骨附着部位形成锥状骨质称为骨刺。骨刺方向多与跟腱和跖筋膜方向一致。跟骨骨刺在跟骨侧位X光片上可清楚见到。但有跟骨骨剌的患者，并不一定会发生跟痛症。而有跟痛症时，往往在经过治疗使跟骨周围软组织炎症消散症状消失后，而跟骨骨刺仍然存在。跟骨骨刺是老年人骨与关节发生退行性变和老年化生理特征性表现。
四、诊断依据
本病根据病史、症状及相关检查可作诊断。但应注意与以下疾病进行鉴别:
(一)跟骨骨髓炎:跟骨骨髓炎虽有跟痛症状，但局部可有明显的红肿热痛等急性感染的征象，严重者伴有高烧等全身症状。化验和X光片检查可确立诊断。
(二)跟骨结核:本病多发于青少年，局部症状明显，肿痛范围较大，全身情况差，并有低热盗汗、疲乏无力、食欲不振等，化验及X光片检查可鉴别之。
五、治疗
该病的发病部位有所不同，但跟痛症是其共同特征。其病理变化是跟部周围软组织的炎性改变和跟骨骨内压升高。治疗上主要采用针灸、按摩、理疗、外敷活血通络药物，醋酸氢化可的松25mg加1％普鲁卡因2ml或醋酸氢化泼尼松加利多卡因2Tnl痛点局封，使局部无菌性炎症消退。足跟纤维脂肪垫炎可用跟部中间挖空的软鞋垫治疗。滑囊炎经久不愈者可考虑手术切除。跟骨斜向前下的骨刺保守治疗无效时，可手术切除，并作肌肉附着点移位，对顽固性疼痛者可作跟骨下神经切断。跟骨内高压症者，可行跟骨内、外侧骨刺减压而消除症状。跟骨骨折、骨折畸形愈合、跟骨结核、骨髓炎、骨炎、痛风、肿瘤以及跖管综合症等，均能引起足跟痛，应与上述疾病相鉴别。
可以打封闭针，效果快，相对费用便宜。先在疼痛点注射一针，看疼痛情况可以半个月以后加强一针。但封闭针不能保证彻底解决。
年轻女性慎用，是激素类药，会导致2-3个周期月经不调，半年内最好不要怀孕。
“封闭针是将药物注射到疼痛的部位，达到消炎、止痛的目的，并有缓解局部肌肉紧张的作用。时间长的可管数年以上，短的数周，视病情轻重，时间长短不定。这是一种对症治疗措施，对消除局部的疼痛症状有较好的效果。[1]
(一)治疗原则:舒筋通络，活血止痛。
(二)取穴与部位:三阴交、阴陵泉、太溪、照海、然谷、昆仑、仆参及患部周围。
(三)主要手法:点、按、压、揉捻、捋顺、侧击等手法。
(四)操作方法:
1.跟骨下止点滑囊炎:患者俯卧床上，患肢膝关节屈曲60°，医者一手拿住患足作背屈固定，使跟腱紧张，另一手用小鱼际处，对准滑囊用力侧击。手法的作用是:促进局部血液循环，消肿止痛，或使滑囊破裂、液体吸收。
2.跖筋膜炎:患者仰卧，下肢伸直。医者先用点按法点按穴位，然后以一手拇指或'丁字器'点按、揉捻痛点，再以擦法及捋顺法沿阳筋膜走行方向进行推擦及捋顺，并使足底发热。六、治疗原则
1.减少局部压迫：可采用海绵跟垫、矫形鞋、石膏外固定。
2.局部理疗或热敷。
3.痛点封闭：用醋酸氢化考的松或强的松龙12.5—25mg加１％—２％普鲁卡因0.5—2ml局部注射，每周一次，1—3次为一疗程。
4.外敷活血通络的中草药。
5.消炎止痛类药应用。
6.非手术治疗无效者，可行手术治疗：如骨刺切除、蹠腱膜附着处松解或胫后神经跟下支切断术。
七、用药原则
1.在门诊治疗者以局部封闭、理疗和外敷活血通络中草药为主，可辅以消炎止痛药.
2.经保守治疗无效的顽固性疼痛者可行手术治疗，术后需应用抗生素和支持，对症治疗，根据具体情况，选择不同的抗生素。
八、辅助检查
1.对在门诊治疗者检查专案以检查框限“A”中的一项或数项为主;
2.对需住院手术者，则检查专案包括检查框限“A”所有专案;
3.若需与跟部软组织化脓性感染、早期跟骨骨髓炎或结核等鉴别者，检查专案可包括检查框限“Ａ”、“Ｂ”或“Ｃ”。
九、疗效评价
1.治愈：症状、体征消失，功能恢复.
2.好转：症状、体征明显改善。
十、注意事项
跖筋膜炎患者在急性期间应注意适当的休息，减少负重，控制剧烈运动。症状缓解后，逐渐进行足底部肌肉的收缩锻炼，以增强足底肌的肌力。
注意局部保暖，避免寒冷剌激。