股骨颈骨折治疗的关键—北京协和医院钱文伟教授
来源：未知 | 发布时间：2016-04-15 14:31 | 浏览量：
股骨颈骨折治疗的关键
特邀嘉宾
钱文伟：北京协和医院教授
关键词
股骨颈骨折；股骨头坏死；置换和固定；骨水泥；超前镇痛
病例详情
女，62岁，股骨颈骨折外院行空心钉固定，术后8年，髋关节疼痛。X线显示股骨头坏死，给予全髋关节置换手术，术中见股骨颈愈合好，股骨头塌陷，髋臼磨损。
首诊
手术
术后影像
核心讨论问题
1.在髋关节置换术中如何进行鸡尾酒超前镇痛？
2.再次出现股骨头坏死是否与上次骨折有一定关系？
3.综合分析股骨颈骨折一期置换和固定那个对患者更有利？
4.髋关节置换什么情况下用骨水泥？但骨水泥型假体手术时血压波动较生物型明显，甚至有休克意外，因此临床如何避免？
病例讨论
陈医生：股骨颈骨折空心钉固定术后，股骨头坏死行全髋置换，要不要求提前取钉，延期再置换？
钱文伟回复陈医生：如果能除外感染，则可以同期手术。
王医生：髋臼外展角偏大，内衬受力不均易磨损，影响远期效果？
钱文伟回复王医生：我个人觉得，髋臼外展角在正常范围之内，不会影响术后远期效果。
陈医生：内固定物的选择，有些教授建议使用DHS，其跟空心钉有什么优点？
钱文伟回复陈医生：个人认为内固定的选择与骨折类型和复位情况有关。
张医生：今天收了一例股骨颈基底部嵌插骨折，女，83岁。用什么治疗方法？
钱文伟回复张医生：年龄不是绝对因素，关键是患者的身体状况和预期寿命。
张医生：是的，谢谢，钱教授。不少老师给过评论，大多都倾向于年龄与移位程度，骨折类型。决定给予固定与置换。
钱文伟回复张医生：同意。
陈医生：您随访的人工股骨头置换患者最长是多长时间？
钱文伟回复陈医生：协和骨科的人工股骨头置换的病人有随访18年的，我自己手术的病人随访有8年的。
张医生：本例病人股骨颈骨折愈合还是很好的，这种情况我们是应该早取出内固定物，还是不给予取出？取出内固定后是否影响股骨头血运，我们碰到过取出后1年股骨头坏死的病例。
钱文伟回复张医生：我个人的意见是不需要常规取钉的，因为有相当多的病人实际上存在股骨头坏死，只是有内固定支撑，尚未出现塌陷。
陈医生：髋关节置换术中进行鸡尾酒超前镇痛，您使用吗？
钱文伟回复陈医生：超前镇痛和鸡尾酒疗法是两个概念。超前镇痛是指在手术开始前给予NSAIDS药物，避免患者出现痛觉过敏；鸡尾酒疗法主要是为了术后镇痛的。
张医生：谢谢，钱教授的细心讲解，对于肌蒂或血管蒂瓣移植效果怎么样？一般股骨颈骨折后一期做，还是出现坏死情况时在做？
钱文伟回复张医生：你说的方法是治疗股骨头坏死是方法，通常不用于骨折的病人。
石医生：髋关节置换什么情况下用骨水泥？
钱文伟回复石医生：目前国际上比较一致的意见是：髋臼侧生物固定优于水泥固定，股骨侧生物固定与水泥固定相当。因此，我认为你最熟悉的方法，在你手中效果最确切的方法就是最佳方法。选择你没有掌握的方法，当然会影响手术效果。
史医生：钱老师您好，请问，现在对老年人关节置换，若无禁忌，选择生物型还是骨水泥型？那个好些？
钱文伟回复史医生：请看我对石大夫的回复。
司徒医生：接这个问题，骨水泥型假体手术时血压波动较生物型明显，甚至有休克意外。如果使用生物型假体能够降低多少意外几率？
钱文伟回复司徒医生：你说的很对，这是骨水泥反应，主要是水泥单体入血造成的，避免的方法是：使用可靠的骨水泥、充分搅拌、在面团期再注入骨水泥，避免水泥过稀。
陈医生：我们的腰椎手术，髋，膝置换都使用鸡尾酒超前镇痛，从我的临床观察，术后病人的疼痛确实明显减轻了，感染率并没有增加。但有些老师反对使用，说延长了水肿期，增加了感染率，不利于康复，想听一下您的观点及经验。
钱文伟回复陈医生：我认为不影响康复，我是国内最早开展这方面工作的人之一，2010年中华医学杂志上有我的相关文章。
司徒医生：请问您的术后康复和随访是由自己的团队完成还是跟康复机构合作，失访率高吗？
钱文伟回复司徒医生：坦白的讲失访率一直是困扰我的问题，我们的病人一半以上是外地的。
张医生：对于股骨粗隆间骨折，pfna固定后，是否需要取出内固定物？
钱文伟回复张医生：我觉得不一定。
张医生：面团期植入会不会影响骨-水泥界面？
钱文伟回复张医生：不会的，如果你的水泥技术熟练，应该不会影响加压的。
专家点评及总结
股骨颈骨折治疗的关键
1）在髋关节置换术中如果进行鸡尾酒超前镇痛？
超前镇痛和鸡尾酒疗法是两个概念。超前镇痛是指在手术开始前给予NSAIDS药物，避免患者出现痛觉过敏；鸡尾酒疗法主要是为了术后镇痛的。
2）再次出现股骨头坏死是否与上次骨折有一定关系？
股骨头坏死是股骨颈骨折后最常见的并发症，股骨颈骨折是否继发股骨头坏死与受伤机制，骨折类型和复位固定时间和方法有关。
3）综合分析股骨颈骨折一期置换和固定那个对患者更有利？
根据患者的年龄与移位程度，骨折类型决定给予固定与置换。通常来说：年轻全身状况良好、预期寿命长的患者，Garden III期以下，尽量争取急诊行闭合复位内固定治疗，争取骨折愈合。
4）髋关节置换什么情况下用骨水泥？但骨水泥型假体手术时血压波动较生物型明显，甚至有休克意外，因此临床如何避免？
目前国际上比较一致的意见是：髋臼侧生物固定优于水泥固定，股骨侧生物固定与水泥固定相当。因此，我认为你最熟悉的方法，在你手中效果最确切的方法就是最佳方法。选择你没有掌握的方法，当然会影响手术效果。这是骨水泥反应，主要是水泥单体入血造成的，避免的方法是：使用可靠的骨水泥、充分搅拌、在面团期再注入骨水泥，避免水泥过稀。
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